1 Grundlagen

Andreas Schoppa, Bernd Weber

1.1 Versorgungssysteme für Menschen mit Suchterkrankungen

1.1.1 Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Bundesrepublik Deutschland verfügt über ein bewährtes und funktionsfähiges System der sozialen Sicherung mit einem international anerkannten hohen Standard. Die gesetzliche Krankenversicherung stellt dabei den ältesten Zweig der Sozialversicherung dar. Sie wurde als verbindliche Absicherung des Krankheitsrisikos im Jahr 1883 eingeführt. Maßgebliche Rechtsgrundlage ist das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V), in dem die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung festgelegt sind ▶ [6].

Die Krankenversicherung wird in Deutschland im Wesentlichen von 2 unterschiedlichen Versicherungssystemen getragen, der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bietet für etwa 70 Mio. Bürgerinnen und Bürger und damit für 90% der Bevölkerung einen verlässlichen Gesundheitsschutz. Sie betrifft alle Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sowie Angestellten, deren Arbeitsentgelt über der Geringfügigkeitsgrenze (2016: 450 Euro/Monat) bzw. unter der Versicherungspflichtgrenze liegt (2016: 4687,50 Euro/Monat). Nach den Angaben des Statistischen Bundesamts werden in Deutschland jährlich über 300 Mrd. Euro für das Gesundheitswesen verausgabt, davon sind im Jahr 2012 57,4% der GKV zuzurechnen.

Für das Angebot der medizinischen Leistungen ist der Leistungskatalog der GKV maßgeblich. Versicherte mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze können als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben oder in eine private Krankenversicherung wechseln. Die private Krankenversicherung (PKV) ergänzt das System der GKV für Versicherte, die über der Versicherungspflichtgrenze liegen. In der PKV sind etwa 10% der Bevölkerung versichert.

In Deutschland liegt das Gesundheitssystem entsprechend der föderalen Staatsordnung und pluralistischen Gesellschaftsform nicht allein in der Verantwortung der Bundesregierung. Das Gesundheitssystem beruht auf den Grundsätzen der Subsidiarität und Selbstverwaltung und ist eine gemeinsame Aufgabe einer Vielzahl von Akteuren auf der Ebene des Bundes, der Länder und der Selbstverwaltung. Beteiligte sind die Verbände der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung, der privaten Krankenversicherung, der Arbeitgeber, Gewerkschaften, gemeinnützigen Organisationen, Selbsthilfegruppen und der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Solidarprinzip. Tragendes Prinzip der GKV ist der Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, gut und weniger gut Verdienenden, Jungen und Alten sowie Alleinstehenden und Familien. Pflichtmitglieder der GKV sind in der sozialen Pflegeversicherung mitversichert.

Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung haben einen Anspruch auf Leistungen zur Behandlung von Krankheiten, unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen. Dazu zählen medizinische Vorsorgeleistungen (Schutzimpfungen und Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, zur Gesundheitsförderung und Prävention), die Krankenbehandlung (ärztliche und medizinische Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege, Soziotherapie, spezialisierte ambulante Palliativversorgung, Haushaltshilfen, Krankenhausbehandlung, Hospizversorgung, medizinische und sonstige Leistungen der Rehabilitation), Krankengeld sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

Ein tragendes Element der gesetzlichen Krankenversicherung stellt der Versicherungszwang für alle Personen dar, die den gesetzlichen Voraussetzungen zur Versicherung unterliegen. Damit hat der Gesetzgeber die Mitgliedschaft für alle Personen nach dem Gesichtspunkt der Schutzbedürftigkeit abgesteckt. Die Personengruppen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze umfassen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, Rentnerinnen und Rentner, Studierende, Menschen mit einer Behinderung sowie Personen ohne einen anderweitigen Anspruch auf eine Absicherung im Krankheitsfall.

Die Pflichtbeiträge der gesetzlichen Krankenversicherung richten sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten. Die medizinisch notwendigen Gesundheitsleistungen sind für alle Versicherten und deren beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen gleich. Die Beiträge fließen in einen gemeinsamen Gesundheitsfonds der Kassen. Die Leistungen der Krankenkassen werden in erster Linie über die Beiträge zur Krankenversicherung finanziert und paritätisch je zur Hälfte durch die Versicherten sowie die Arbeitgeber, die Träger der Rentenversicherung, der Arbeitslosenversicherung bzw. über Beteiligungen des Bundes erbracht. Seit dem 1. Januar 2015 werden von der Einnahmeentwicklung nicht abgedeckte Ausgaben zusätzlich über einkommensabhängige, kassenindividuelle Zusatzbeiträge der Mitglieder finanziert. Die Leistungen der medizinischen Versorgung werden von selbstständigen Leistungserbringern, wie Ärztinnen und Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken, erbracht. Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie stehen unter staatlicher Aufsicht, die eine Einhaltung der bestehenden Gesetze und Regelungen sicherstellt.

In Deutschland besteht im Gesundheitssystem das Prinzip der Selbstverwaltung. Der Staat gibt lediglich die Aufgaben und gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Gesundheitsversorgung vor. Die Versicherten und Beitragszahler sowie die Leistungserbringer organisieren sich in Verbänden selbst und gewährleisten die Gesundheitsversorgung in eigener Verantwortung. Die Einzelheiten der Leistungen sowie deren Vergütung werden in Verträgen zwischen den Verbänden der Selbstverwaltung geregelt.

Zu den Einrichtungen der Selbstverwaltung gehören insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen und die kassenärztlichen bzw. kassenzahnärztlichen Vereinigungen als hoheitlich handelnde Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die Krankenkassen werden durch den GKV-Spitzenverband, die kassenärztlichen bzw. kassenzahnärztlichen Vereinigungen der Bundesländer durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bzw. die Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen (KZBV) vertreten.

Das wichtigste Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung stellt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dar. In diesem Gremium sind der GKV-Spitzenverband für die Krankenkassen sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft für die Leistungserbringer vertreten. Der G-BA berät über die Leistungen der gesundheitlichen und medizinischen Versorgung und erlässt verbindliche Richtlinien für alle Versicherten, die GKV und die Leistungserbringer, welche Leistungen übernommen werden. Zur Stärkung der Interessen der Patienten, der chronisch Kranken und Behinderten haben im G-BA deren Vertreter auf Bundesebene ein Mitberatungs- und Antragsrecht.

Eine zentrale Herausforderung für die Gesundheitsversorgung stellt die Sicherstellung und dauerhafte Gewährleistung der Finanzierbarkeit dar. Erforderliche Gesundheitsleistungen für den Einzelnen müssen auch zukünftig sichergestellt sein. Zugleich dürfen die Kosten nicht die finanziellen Belastungsgrenzen des Einzelnen und die Leistungsfähigkeit der Volkswirtschaft übersteigen. Dies macht es erforderlich, den Zuwachs an Gesundheitsausgaben auf deren medizinische Notwendigkeit, Nutzen und Wirtschaftlichkeit zu überwachen ▶ [8].

1.1.2 Aufgabe der gesetzlichen Rentenversicherung

Eine wesentliche Säule der sozialen Sicherung stellt in Deutschland die gesetzliche Rentenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGV VI) dar. Sie dient der finanziellen Absicherung nach Ende der Erwerbstätigkeit aus Altersgründen oder aufgrund von Invalidität bzw. einer dauerhaften Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit aufgrund von Krankheit oder Gebrechen ▶ [7]. Aus der gesetzlichen Rentenversicherung werden im Wesentlichen die Leistungen für Renten wegen Eintritts der Altersgrenze, verminderter Erwerbsfähigkeit, Renten an Witwen, Witwer und Waisen sowie Zuschüsse zu den Beiträgen der Krankenversicherung bezogen.

Das heutige gesetzliche Rentenversicherungssystem ist historisch aus verschiedenen Rentenarten entstanden. Neben der normalen...