In vielen Bereichen außerhalb des Gesundheitswesens ist mittlerweile eine ergebnisorientierte Vergütung fest etabliert. Durch die Einführung der Diagnosis Related Group (DRG) im deutschen Krankenhaussektor im Jahr 2003 ist ein erster Schritt in Richtung einer durchgängigen, leistungsorientierten und pauschalierenden Vergütung im Gesundheitswesen erfolgt.[62]
Der Grundgedanke dieser DRG findet seinen Ursprung in den United States of America, wurde vor über dreißig Jahren an der Yale-Universität als Instrument der betrieblichen Leistungssteuerung sowie des Qualitätsmanagements entwickelt und dient heutzutage noch als Grundlage für alle heute bekannten DRG-Systeme.[63]
Nach einer umfangreichen Prüfung und einem Vergleich verschiedenster Patientenklassifikationssysteme entschlossen sich sowohl der Bundesverband der Krankenkassen als auch die Deutsche Krankenhausgesellschaft das australische AR-DRG-System als Grundlage für das heutige G-DRG zu nehmen. Das AR-DRG-System wurde aus folgenden Gründen gewählt: Zum einen entspricht es dem aktuellsten Stand der medizinischen Technik und zum anderen kann es den ökonomischen Schweregrad der Verletzung/Krankheit des Patienten am besten abbilden.[64]
Die Übergangsphase zur Einführung der DRG im Krankenhaussektor wurde in zwei Schritten vollzogen. So erfolgte der Einstieg im Jahr 2003 für Krankenhäuser auf freiwilliger Basis. Erst ein Jahr später, also im Jahr 2004, wurden die Krankenhaus zur Einführung der DRG verpflichtet. Es folgte die sogenannte Angleichungsphase, welche eine schrittweise Angleichung an das zu kalkulierende DRG-Erlösvolumen ermöglichte.[65]
Mit Hilfe der statistischen Betrachtung von Datenbanken mit Patientendaten erfolgte eine erste Zuordnung der Hauptdiagnosen auf 23 sogenannte Major Diagnostic Categories (MDC). Sie orientieren sich hierbei an den Organsystemen. Innerhalb dieser MDC werden chirurgische sowie konservative Fälle unterschieden. Die kodierte Zuordnung der Fälle erfolgte hierbei nach der jeweiligen Behandlungsart. Konservativ behandelte Fälle werden nach Hauptdiagnosen und chirurgische Fälle nach Prozeduren (Operationen) unterschieden.[66]
Als zweiter Schritt wurden dann anschließend die entstandenen Behandlungskosten ermittelt und je Fall miteinander verglichen. Ergab der Vergleich der Behandlungskosten in einer Fallgruppe keine Schwankungen, so wurde auf eine weitere Differenzierung der DRG verzichtet. Traten allerdings gravierende Preisschwankungen auf, so wurden mit Hilfe von Alter, Geschlecht und/oder Nebendiagnosen weitere Unterkategorien gebildet. Ziel war es, Preisschwankungen innerhalb einzelner Fallgruppen so gering wie möglich zu halten, um eine tatsächliche und leistungsorientierte Vergütung zu gewährleisten.[67]
Es folgte anschließend eine kodierte Zuordnung des Relativgewichtes auf die einzelnen DRG. Das Relativgewicht gibt hierbei an, wie sich die Vergütungen der DRG zueinander verhalten. Der Durchschnitt aller Relativgewichte wurde hierbei auf 1,0 festgelegt. So erhält eine DRG mit einem Relativgewicht von 1,5 eine doppelt so hohe Vergütung wie beispielsweise eine DRG mit einem Relativgewicht von 0,75. Um den absoluten Vergütungsbetrag zu errechnen, wird nun das Relativgewicht mit den ermittelten Durchschnittskosten der Behandlung (Basisfallwert) multipliziert. Hinzu kommen der sogenannte Case Mix (CM) und der Case Mix Index (CMI). Der CM repräsentiert hierbei die Summe aller Relativgewichte, welche innerhalb einer Zeitperiode erbracht worden sind. Hingegen stellt der CMI den arithmetischen Mittelwert aller erbrachten Relativgewichte dar. Der CMI wird durch die zugrundeliegende Fallzahl dividiert. Der so ermittelte CMI bildet hierbei die durchschnittliche ökonomische Fallschwere ab. Er ermöglicht somit einen Vergleich zwischen verschiedenen Einrichtungen und hat damit einen direkten Einfluss auf die jeweilige Budgetbemessung für das jeweilige Krankenhaus. Das Budget eines Krankenhaus wird demnach durch den Basisfall, den CMI und die Fallzahl ermittelt.[68] Inwiefern die Kostenerfassung im Rettungsdienst erfolgen könnte, soll nun näher betrachtet werden.
Nach Angaben der Gesundheitsberichterstattung des Bundes bewältigte der Rettungsdienst in Deutschland im Jahr 2009 rund 14,2 Mio. Einsätze. Etwa 5,5 Mio. Einsätze entfielen hierbei auf den Bereich des Krankentransports. Mit 4,1 Mio. Einsätzen stellen die internistischen Notfälle den größten Block in der Notfallrettung dar, gefolgt von sonstigen Notfällen mit 3,2 Mio. Im hinteren Drittel der Statistik befinden sich die Bereiche sonstige Unfälle mit 840.324, Verkehrsunfälle mit 426.861 und Arbeitsunfälle mit 58.780.[69]
Die Bewältigung des zuvor beschriebenen Einsatzaufkommens kann hauptsächlich auf drei Rettungsmittel verteilt werden. Mit rund 52 Prozent stellt der RTW die größte Beteiligung zur Bewältigung des Einsatzaufkommens im öffentlichen Rettungsdienst dar, gefolgt vom KTW mit etwa 30 Prozent und dem NEF mit ca. 18 Prozent. Aufgrund der steigenden Einsatzzahlen und der Leistungsverschiebung von der reinen Transportaufgabe des Rettungsdienst hin zur Behandlung des (Notfall-)Patienten am Einsatzort gewinnt die Evaluation der Versorgungsqualität eine immer größer werdende Bedeutung. Gegenwärtig kann eine ganzheitliche und bundesweite Evaluation über die Effektivität und Effizienz zur Versorgung des (Notfall-)Patienten aufgrund landesrechtlicher Besonderheiten jedoch nicht durchgeführt werden.[70]
Infolge der starken landesrechtlichen Prägung des Rettungsdienstgesetzes muss den jeweiligen Besonderheiten eine große Bedeutung zugeschrieben werden. Diese reichen von der Besatzung des Rettungsmittels und gehen bis zur gesetzlich vorgeschriebenen Hilfsfrist. In den Zeiten der elektronischen Datenerfassung kann dies jedoch problemlos berücksichtigt werden.
Um eine einheitliche Datenerfassung im Rettungsdienst zu ermöglichen, müssen zunächst Standards für eine einheitliche Dokumentation definiert werden. Mit Hilfe des modifizierten, elektronischen Einsatzprotokolls können die benötigten Daten erfasst und anschließend landesweit ausgewertet werden.
In einem ersten Schritt werden die jeweiligen Grundkosten der einzelnen Kreisverbände ermittelt. Zu ihnen zählen neben den Personalkosten und Fahrzeugkosten auch Abschreibungen und Dienstleistungen von Dritten, wie beispielsweise der Wäscherei. Dieser Bereich ist durch seine starke landesrechtliche Regelung im Bereich der Besatzung geprägt. Die benötigten Daten könnten hier durch eine Buchhaltungssoftware sowie das elektronische Einsatzprotokoll ermittelt werden. Ziel ist es, die tatsächlichen Grundkosten im Rettungsdienst zu erfassen. Letztlich bilden die hier ermittelten Grundkosten die Grundpauschale. Das bedeutet, unabhängig davon, ob eine Versorgung und/oder ein Transport des (Notfall-)Patienten stattfindet, erhält der Rettungsdienst vom jeweiligen Kostenträger seine Grundkosten erstattet. Zum einen könnte der Rettungsdienst in Zeiten knapper Ressourcen wirtschaftlich arbeiten und zum anderen müssen entstandene Kosten nicht über eine Drittfinanzierung wie z.B. Spenden gedeckt werden.
In einem zweiten Schritt werden nun mit Hilfe der ICD-10-Kodierung die jeweiligen Behandlungskosten ermittelt. Zu ihnen gehören fallspezifische Maßnahmen in Form von beispielsweise Medikamenten und/oder Material. Medikamente können problemlos nach dem Verursacherprinzip verteilt werden, wogegen bei den Sachmitteln eine verursachergerechte Verteilung als problematisch angesehen werden muss. So können beispielsweise die Schaufeltrage, das Elektrokardiogramm (EKG) oder die Vakuummatratze nicht auf eine Patientengruppe verrechnet werden, da sie bei allen Patienten zum Einsatz kommen könnten. Aus diesem Grund finden eine Unterscheidung der Sachmittel nach dem Verursacherprinzip und eine Verteilung auf die Gesamtheit statt.
Die Bewertung des ökonomischen Aufwands, also der zuführenden Maßnahmen an der jeweiligen Notfallstelle, erfolgt anhand der Patientenklassifikation. Hier geschehen eine ganzheitliche Betrachtung des Patientenzustands in Bezug auf die Bewusstseinslage und die Vitalparameter sowie die Haupt- und Nebendiagnose. Demnach können fünf Schweregrade für jede Erkrankung bzw. jedes Verletzungsmuster erreicht werden. Wie bereits bei der G-DRG wird der Schweregrad mit Hilfe von Buchstaben angegeben und repräsentiert letztlich den entstandenen ökonomischen Aufwand.
Ebenso wie im Krankenhaus werden zudem individuelle Kosten berücksichtigt. Sie sind dadurch klassifiziert, dass sie bei jedem Einsatz individuell anfallen und im Voraus nicht berechnet werden können. Neben der Sauerstoffversorgung bzw. -gabe zählt die Kilometerleistung der Rettungsfahrzeuge dazu.
Mit Hilfe der R-DRG rückt die Versorgungsqualität in den Mittelpunkt. Um die Maßnahmen des Rettungsteams evaluieren zu können, findet eine Beurteilung des Patientenzustands sowohl beim Eintreffen an der Notfallstelle als auch bei der Übergabe in der geeigneten Zielklinik bzw. nach Beendigung der Versorgung statt.
Zusätzlich werden durch Belohnungs- bzw. Bestrafungssysteme neue Anreize für den Rettungsdienst gesetzt. Kann...
