2. Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems

Im folgenden Kapitel wird zunächst der Begriff des Krankenhauses im rechtlichen und betriebs-wirtschaftlichen Zusammenhang definiert. Anschließend wird sowohl die Notwendigkeit des wirt-schaftlichen Handelns als Folge des pauschalierten Vergütungssystems aufgezeigt als auch die funktionsorientierte Aufbauorganisation eines Krankenhauses dargestellt.

2.1 Das Krankenhaus – Eine Begriffsdefinition

Das Gesundheitssystem Deutschlands, als Teilsystem der staatlichen Sozialpolitik, dient der Aufrecht-erhaltung und Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung.[20] Neben den Sektoren der Prävention, Rehabilitation und Forschung/ Lehre/ Ausbildung bildet der Bereich der Kuration, d.h. der ambulanten oder stationären Behandlung und Pflege, einen Beitrag im Dienst der Gesundheit.[21] Die kurative stationäre Behandlung findet dabei in Krankenhäusern statt.[22] Gemäß der Definition des §2 Abs.1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind Krankenhäuser

„[...] Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfsleistungen Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in denen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können“.

Zur weiteren Abgrenzung der Krankenhäuser gegenüber Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen dient der §107 Abs. 1 SGB V. Demnach verstehen sich Krankenhäuser als

„[...] Einrichtungen, die

1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,

2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versor-gungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krank-heitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen die Patienten untergebracht und verpflegt werden können“

Beide Definition zeigen die Bedeutung der menschlichen Arbeitskraft und des Patientenwohls hinsichtlich der Krankheitsbehandlung auf. Daneben fordert der Gesetzgeber bei der Erbringung der Leistungen im Krankenhaus die Wahrung von Qualität (gemäß §137 SGB V[23]) und Wirtschaftlichkeit (gemäß §12 SGB V). Dabei wird jedoch der Begriff der Wirtschaftlichkeit per Gesetz nicht näher definiert.

Neben den genannten Legaldefinitionen ist für die folgenden Betrachtungen eine Konkretisierung des Begriffs Krankenhaus im betriebswirtschaflichen Zusammenhang sinnvoll. Eichhorn versteht Krankenhäuser als „Dienstleistungsunternehmen, in denen Produktionsfaktoren mit dem Ziel kombi-niert werden, Patienten zu versorgen“[24]. Auch Fleßa sieht in einem Krankenhaus einen „Dienst-leistungsbetrieb, der in Einheit von Ort, Zeit und Handlung Krankheiten erkennt, vorbeugt und heilt“[25]. In beiden Begriffsdefintionen tritt, neben dem Anliegen der Patientenversorgung, das Merkmal eines Diensleitungsunternehmens in den Vordergrund. Der Dienstleistungscharakter der Behandlungsleistungen spiegelt sich in den Eigenschaften der Immaterialität und Integrativität wider. Demnach findet im Krankenhaus eine nicht übertragbare Dienstleistung statt, die nur durch die Integration des Patienten selbst erstellt werden kann.[26] Dabei ist von einer zeit- und raumgleichen Dienstleistungserstellung auszugehen, die ein hohes Maß an Interaktivität zwischen Anbieter und Empfänger voraussetzt.[27] Kennzeichnend für ein Unternehmen (hier: Krankenhaus) ist die Zusam-menarbeit von Individuen in einer Organisation, um unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten diagnostische und therapeutische Leistungen zu erbringen.[28]

Die Darstellung des Krankenhauses als Dienstleistungsunternehmen impliziert zudem die Anwend-barkeit von Methoden der Betriebswirtschaftslehre zur zielgerichteten Unternehmenssteuerung. Die auf Allgemeingültigkeit beruhenden Erkenntnisse der Betriebswirtschaftslehre gestatten jedoch keinen unreflektierten Einsatz im Krankenhaus. Insbesondere die Werthaltungen und Zielstellungen der Krankenhäuser entsprechen nur zum Teil denen eines privatwirtschaftlichen Unternehmens: Lediglich in privatwirtschaftlich geführten Krankenhäusern dominiert – im Gegensatz zu den öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern – das Ziel der Gewinnmaximierung vor den daraus abgeleiteten Zielen der Qualitätssicherung und Absatzsteigerung.[29] Die normativen Zielstellungen öffentlicher Krankenhäuser orientieren sich hingegen an den gesundheitspolitischen Vorgaben der Bedarfsdeckung und Daseinsvorsorge in Einklang mit medizinischer Wirksamkeit und Qualität unter Wahrung der Nachhaltigkeit und Überlebensfähigkeit.[30] Während Unterschiede in den zugrundeliegenden Werten auftreten können, differieren die Ziele von freigemeinnützigen Kliniken nicht von denen der öffent-lichen Krankenhäuser.[31]

2.2 Das Umfeld eines Krankenhauses

Als Diensleistungsunternehmen besitzt das Krankenhaus verschiedene Verknüpfungen zu den anderen beteiligten Akteuren des Gesundheitssystems. Infolgedessen bildet sich zwischen den Krankenhäusern und den in Abbildung 2 dargestellten Akteuren ein umfangreiches Beziehungsgeflecht zum Austausch von Finanzmitteln, Informationen, Gütern oder Menschen.[32] Existierende Gesetze und Bestimmungen, abgeschlossene Verträge sowie Veränderungen innerhalb der Gesellschaft, Technologie und Wissenschaft stellen für das Krankenhaus den Handlungsrahmen dar.

Abb. 2: Das Krankenhaus als Element des Gesundheitssystems[33]

Im Weiteren wird bewusst nur auf die bestehenden Verknüpfungen des Krankenhauses zu Staat und Kostenträgern eingegangen, da diese in besonders hohem Maße das Management eines Krankenhauses und infolgedessen das Management des Operationsbereiches beeinflussen.[34]

Ein wirtschaftliche Handeln seitens des Krankenhausmanagements wird insbesondere durch das nach zahlreich erlassenen Reformgesetzen[35] verabschiedete Fallpauschalengesetz (Inkrafttreten am 01.01.2003) erforderlich, um der gesetzlich angestrebten Verbesserung der Qualität, Transparenz und Wirtschaftlichkeit stationärer Krankenhausleistungen gerecht zu werden.[36] Gemäß diesen Gesetztes werden seit der verbindlichen Einführung am 01.01.2004 nahezu alle stationären Krankenhausleis-tungen[37] über ein ärztlich-ökonomisches Fallpauschalensystem (DRG-System) durch die Kostenträger vergütet. Relativgewichte als Ausdruck der ökonomischen Schwere der Behandlung multipliziert mit einem Basisfallwert ergeben die Fallvergütung, nahezu unabhängig von der Dauer der Behandlung (vgl. Abb. 3).[38]

Abb. 3: Das pauschalierte Vergütungssystem[39]

Dem Krankenhausmanagement kommt daher im Zuge der Gewinnermittlung die Aufgabe zu, diesen Vergütungsbetrag mit den tatsächlich entstandenen Kosten abzugleichen, Abweichungen zu analy-sieren und, wenn notwendig, Veränderungen zu bewirken.[40] Insbesondere bei Unterschreitung der Gewinnschwelle existieren zwei grundlegende Handlungsalternativen für das Krankenhaus: So können verringerte Gesamtkosten und/ oder eine Verkürzung der Verweildauer (damit einhergehend geringere kumulierte Kosten) bzw. die Kombination beider Handlungsvarianten zu einer verbesserten Entgelt-Kosten-Differenz beitragen. Dabei bilden sich die aufgezeigten Zielstellungen für ein Krankenhaus unabhängig seiner Trägerschaft. Damit bilden die im Kapitel 0 herausgearbeiteten Unterschiede der normativen Zielstellungen zwar einen trägerschaftsabhängigen Handlungsrahmen, der aber zunehmend durch die vorab dargestellte, strategische Zielstellung vereinheitlicht wird.

2.3 Die Aufbauorganisation eines Krankenhauses

Die Aufbauorganisation des Dienstleistungsunternehmens Krankenhaus unterliegt zumeist einer Dreiteilung der Leitungsstrukturen und einer streng funktionalen Gliederung, die Trill als oftmals unbewusst historisch gewachsene Organisation ansieht.[41] Dieses Kennzeichen lässt sich gleichfalls in der traditionellen Leitungsstruktur eines Krankenhauses wiederfinden.[42] Zwar ist die Organisation eines Krankenhauses in Deutschland nicht einheitlich festgelegt, dennoch wird die Zusammensetzung der Betriebsleitung in einigen...