2 Klinisches Bild

2.1 Hornhaut

2.1.1 Infektiöse Keratitis nach LASIK – aktueller Stand und Literaturübersicht

Infectious Keratitis after LASIK – Update and Survey of the Literature

S. J. Linke, G.  Richard, T.  Katz

Universitätsklinikum Eppendorf (UKE), Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde 

2.1.1.1 Einleitung

LASIK ist heutzutage das häufigste Verfahren zur chirurgischen Korrektur von Fehlsichtigkeiten. Das Verfahren kombiniert eine schnelle visuelle Rehabilitation mit einer geringen Komplikationsrate. Zu den schwerwiegenden Komplikationen nach LASIK zählt die mikrobielle Keratitis, die von der diffus lamellären Keratitis (DLK) differenzialdiagnostisch abzugrenzen ist. Die Inzidenz der infektiösen Post-LASIK-Keratitis, insbesondere der bilateralen Keratitis ist schwierig zu ermitteln. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören vorausgegangene Hornhaut-Operationen, exzessive chirurgische Manipulation, intraoperative Kontamination, verzögerte postoperative Reepithelialisierung und Applikation von Kortikosteroiden ▶ [266], ▶ [267]. Das bilateral einzeitige Vorgehen in der refraktiven Excimer-Chirurgie hat sich in den letzten Jahren zunehmend durchgesetzt und wird sowohl von Operateur als auch Patient bevorzugt. Der Patient empfindet die kürzere Arbeitsausfallszeit als angenehm, was für die nicht selten beruflich sehr aktiven Patienten eine entscheidende Rolle spielt. Sie benötigen insgesamt weniger augenärztliche Kontrollen und haben keine störende Anisometropiephase zwischen den Operationen. Das Tropfregime in der Nachbehandlung ist für beide Augen identisch. Der Chirurg erfreut sich einer gewissen Zeitersparnis sowie der Einsparung von Personalkosten.

Das Risiko der beidseitigen Komplikation nach simultan beidseitiger LASIK kann bisher nur rechnerisch aus dem bekannten Risiko der einseitigen Behandlung approximiert werden ▶ [268]. Bilaterale intraoperative Komplikationen sind mit Sicherheit erheblich seltener als die rechnerische Komplikationsrate, wenn man voraussetzt, dass die Behandlung des zweiten Auges verschoben wird, falls am ersten Auge eine Komplikation aufgetreten war. Allerdings trifft dies für Komplikationen wie infektiöse Keratitis, die erst postoperativ auftreten, nicht zu. In der Literatur wurden einzelne Fallberichte einer beidseitigen Post-LASIK-Keratitis beschrieben. Auch wenn die Komplikationsrate sehr gering ist und sicherlich unter der rechnerischen Komplikationsrate von 0,01 % liegt, können beidseitige Komplikationen katastrophale Auswirkungen für den Patienten haben. Dies ist insbesondere zu bedenken, da das Durchschnittsalter eines Patienten, der sich einer Laserbehandlung unterzieht, ca. 34 Jahre beträgt.

Wir geben in dieser Übersicht einen Überblick über die Inzidenz der Post-LASIK-Keratitis (uni- und bilateral) unter Berücksichtigung eigener Daten und aktueller Literaturangaben.

2.1.1.2 Unilaterale Post-LASIK-Keratitis

Die wahre Inzidenz der infektiösen Keratitis nach LASIK ist schwierig zu eruieren. Die Angaben in der Literatur liegen zwischen 0 % (0/2142) ▶ [269]und 1,5 % (1/1679) ▶ [270]. Diesen beiden frühen Studien gemeinsam ist eine relativ kleine Fallzahl. Um statistisch valide Aussagen zu erhalten sind wegen der (erfreulicherweise) geringen Inzidenz der Post-LASIK-Keratitis größere Fallzahlen notwendig. Die amerikanische Gesellschaft für Katarakt- und Refraktive Chirurgie (ASCRS) kalkulierte die Inzidenz der Keratitis nach LASIK basierend auf einer Umfrage der Mitglieder aus dem Jahr 2001 auf 0,035 % oder 1 in 2919 Prozeduren ▶ [271]. In diese Umfrage gingen 338 550 Operationen ein, die von 56 Operateuren durchgeführt wurden. Die Rücklaufquote der Fragebogen in dieser Umfrage betrug < 66,0 %, was wiederum Auswirkungen auf die Reliabilität der berichteten Inzidenz haben könnte. Die Mehrheit der Infektionen (65,5 %) trat in der frühpostoperativen Phase, d. h. innerhalb 7 Tage nach LASIK auf. Häufigste Erreger waren atypische Mykobakterien (48 %) und Staphylokokken (33 %). Im Jahr 2004 erfolgte eine erneute Umfrage der ASCRS unter den Mitgliedern ▶ [272]. 46 Operateure berichteten über 48 Infektionen nach ca. 102 300 Operationen. Dies entspricht einer Inzidenz von 0,046 % oder 1 in 2131 Prozeduren. Haupterreger waren dieser Umfrage nach nicht atypische Mykobakterien, sondern Staphylokokken (61 %). Als Firstline-Therapie wurde deshalb von der Expertengruppe wegen des geänderten Erregerspektrums Vancomycin (50 mg/ml)/Fluoroquinolon + zusätzlich Cafazolin (50 mg/ml) empfohlen, welches eine bessere Wirkung im grampositiven Bereich entfaltet. Chang et al. ▶ [266]untersuchten in einer ausführlichen Literaturübersicht 103 Post-LASIK-Infektionen aus 42 Artikeln. In 49,4 % begannen die Symptome innerhalb der ersten 7 Tage nach OP (frühe Post-LASIK-Keratitis – mittlere Präsentation 2,7 d nach OP). In dieser Gruppe wurden gram-positive Bakterien in 53,7 %, Candida in 12,2 %, und Mykobakterien in 7,3 % nachgewiesen. In 50,6 % der Fälle wurden die Patienten erst nach > 10 d vorstellig (späte Post-LASIK-Keratitis – mittlere Präsentation 27,4 d nach OP). Haupterreger der späten Keratitis waren Mykobakterien (57,1 %), gefolgt von gram-positiven Erregern (21,4 %) und Pilzen (19,0 %). Insgesamt musste der Deckel in 36,6 % entfernt werden und eine Keratoplastik war in 15/103 (14,6 %) notwendig. Eine moderat bis schwere Visusminderung (< 0,5) als Folge der Keratitis wurde in 49,4 % der Fälle beobachtet und in 27,4 % ein Visus < 0,2. Da die Post-LASIK-Keratitis sehr selten auftritt, ist eine große Fallserie aus einem einzigen Zentrum nur bedingt möglich. Fallserien aus einem Zentrum haben den Vorteil, dass eine Vielzahl der Variablen kontrolliert werden kann und im Idealfall ein identisches prä-, intra-, und postoperatives Behandlungsschema zur Anwendung kommt. So publizierten...