11. Diagnose der Nebennierenschwäche

Die Nebennierenschwäche ist im Blut nur sehr begrenzt und meist auch erst sehr spät diagnostizierbar. Das liegt daran, dass das im Blut gebundene Cortisol gemessen wird. Gebundenes Cortisol ist zehn- bis hundertfach häufiger vorhanden als das freie Cortisol. Cortisol ist an SHBG gebunden, das sexualhormonbindende Globulin. Das ist ein sehr großes Protein. Gebundenes Cortisol kann leichter transportiert werden, ist jedoch inaktiv in seiner Wirkung.

Generell muss die Bestimmung abhängig von der Tageszeit und dem Aufwachzeitpunkt gemacht werden. Ideal, wenn das Aufwachen in den letzten 7 Tagen vor der Probeentnahme zum gleichen Zeitpunkt erfolgt. Gerade da die Cortisol-Werte so abhängig von der Tageszeit sind, liegen hier die höchsten Fehlerquellen in der Diagnostik.

Freies Cortisol wird normalerweise im Speichel gemessen. Es gibt verlässlich die Werte des aktuell für den Körper verfügbaren Cortisols an und kann so als Maß für die Funktionsfähigkeit der Nebenniere herangezogen werden. Das freie Cortisol im Blut ist nicht bestimmbar, da es lipophil ist und sich an die Membran der Erythrozyten anlagert. Damit ist es labortechnisch im Blut nicht erfassbar.

Speichel (Saliva) ist eine Filtration des Blutes aus den Kapillaren durch die Membran der Acinus-Zellen. Diese Membran ist sehr klein und so kommt nur das freie Cortisol durch. Das an SHBG gebundene Cortisol ist jedoch zu groß und wird zurückgehalten.

Im Speichel kann damit ein sofortiger Rückschluss auf die Menge an aktiven Hormonen gezogen werden, der aus dem Blut so nicht möglich ist. Er erlaubt die Interpretation der Verfügbarkeit des Hormons für die Zellen.

Im Labor werden die Hormone mit Hilfe der Lumineszenz-Immuno-Assays bestimmt.

Natürlich können viele weitere Hormone bestimmt werden, die in der Nebenniere produziert werden. Doch da die Nebenniere in der Schwäche alle anderen Hormone zu Gunsten des Cortisols vermindert produziert, hat sich die Bestimmung des freien Cortisolspessimi im Speichel als verlässliche Größe etabliert.

11.1. Durchführung eines Speicheltests auf Cortisol (Kurztest)

Von einem Kurztest wird gesprochen, wenn Cortisol zu zwei verschiedenen Zeiten gemessen wird. Der erste Wert wird eine Stunde nach der üblichen Aufwachzeit bestimmt. Der zweite Wert drei bis vier Stunden nach dem ersten Wert, also vier bis fünf Stunden nach dem Aufwachen.

Wichtig sind die Aufwachzeiten. Idealerweise geht der Testung eine gleichbleibende Aufwachzeit der letzten sieben Tage voraus.

Sollte dies nicht gewährleistet sein, wird empfohlen mehr als zwei Speichelwerte oder auch mehr als nur Cortisol zu bestimmen. Insbesondere dann, wenn die Werte aus dem Kurztest in der Norm liegen.

Der Speichel sollte generell nicht mit Blut (zum Beispiel aus Zahnfleischbluten) vermischt werden. Im Blut finden sich bis zu 100fach höhere Werte an Cortisol, somit würde das Ergebnis verfälscht werden.

Cortisol wird zumeist mit photometrischen Verfahren bestimmt, die bei Farbveränderungen, wie sie durch Blut entstehen, nicht eingesetzt werden können.

Was zu beachten ist:

Es sollte kein Mundwasser und keine Mundspülung verwendet werden.

Direkt vor der Entnahme sollte der Mund mit klarem Wasser ausgespült werden.

Vor der ersten Speichelprobe sollte weder gegessen noch getrunken werden. Die Zähne sollten nicht vorher geputzt werden, beziehungsweise mindestens mit einem 30-minütigen Abstand zur Probenentnahme.

Die weiteren Speichelproben sollten mit 30-minütigem Abstand zum Essen oder Trinken entnommen werden.

Der Kurztest erlaubt in vielen Fällen schon die Diagnose der Nebenniere-nschwäche. Die Kostenersparnis für den Patienten ist wünschenswert, allerdings sollte der Therapeut immer beachten, wie anfällig der Test ist und das Ergebnis entsprechend interpretieren. Besonders schwierig wird es, wenn Patienten ungewöhnliche Schlafzeiten haben.

Nicht selten können Nebennierenschwache erst in den frühen Morgenstunden einschlafen und schlafen dann bis zum Mittag. Damit ist der natürliche Cortisolrhythmus gestört, denn normalerweise wird Cortisol vor dem Sonnenaufgang ausgeschüttet.

Es ist daher fraglich, ob die Normwerte auf solche Patienten übertragbar sind.

Früher waren die Normwerte an die Uhrzeit gebunden, heute orientiert sich der Therapeut in diesen Fällen an der Aufwachzeit. Hier bestehen häufig Unklarheiten. Es gibt Patienten, die wachen alle zwei Stunden auf, schlafen aber wieder ein. Allgemein wird davon ausgegangen, dass bei diesen Patienten die Zeit als Aufwachzeit definiert wird, wo kein weiterer Schlaf mehr gesucht wird.

Es gibt auch Patienten, die zwar aufwachen, aber noch im Bett verweilen wollen. Die Aufstehzeit ist nicht erheblich für die Cortisolausschüttung. Die Aufwachzeit ist für die Probenentnahme entscheidend.

11.2. Ausführliche Bestimmung der Nebennierenschwäche

In vielen Laboren werden dazu ausführliche Testungen angeboten. Diese sind mit erheblich höheren Kosten verbunden. In unserer Praxis kommen wir häufig bereits mit dem Kurztest zu einer belastbaren Diagnose. In unklaren Fällen werden jedoch weitere Parameter oder Uhrzeiten bestimmt.

11.2.1. Das Cortisol Tagesprofil

Beim Cortisol Tagesprofil werden fünf Werte zu unterschiedlichen Zeiten bestimmt. Je nach Labor sind diese vorgegeben oder frei wählbar. Es fällt auf, dass auch die zu Grunde gelegten Normwerte von Labor zu Labor sehr unterschiedlich ausfallen. Das kommt daher, dass aktuelle Analysen und Studien fehlen. Die meisten Labore beziehen sich auf eine Studie aus dem Jahr 1995 [3]. Darin wurde jedoch nur der Morgen und Abendwert untersucht, abhängig von der Uhrzeit und nicht abhängig von der Aufwachzeit. Daher sind diese Normwerte sehr weit gefasst und können nicht für eine sinnvolle Diagnostik verwendet werden.

Andere Labore untersuchen nur drei Werte am Tag (9 Uhr, 13 Uhr und 24 Uhr), bezugnehmend auf eine durchgeführte Studie [5]. Gerade da jedoch das Cortisol so sehr an den Aufwachzeitpunkt gebunden ist und der Morgen-Peak zudem geschlechtsspezifisch ist, sollten diese Untersuchungen ganz anders erfolgen. Es wäre wünschenswert, wenn dabei nach Alter und der Wachzeit, ausgehend von der Aufwachzeit, differenziert würde. Es an fix definierten Tageszeiten fest zu machen (9 Uhr, 13 Uhr) macht keinen Sinn, da es von Patient zu Patient massive Aufwachzeiten-Abweichungen gibt.

Einige Normwerte werden in nmol/l angegeben. Daher wird mit der Molaren Masse Cortisol (MCortisol= 362,46g/mol) umgerechnet.

Unterschiedliche Normwerte von Cortisol Saliva (Studien)

Abbildung 6: Unterschiedlichkeit von Normwerten

Die Abweichungen und der Fehler der Werte kann an vielen Faktoren liegen. Zum Einen wird die Aufwachzeit manchmal verwirrender Weise als Aufstehzeit bezeichnet. Da es durchaus Menschen gibt, die nach dem Aufwachen noch eine Weile im Bett bleiben, trägt diese Verwirrung vermutlich zu den unterschiedlichen...