3 Qualität

3.1 Definition und Begriffsabgrenzung

Der Qualitätsbegriff ist seit dem Altertum bekannt und geht auf das lateinische Wort qualitas zurück, was mit Beschaffenheit und Eigenschaft, aber auch mit Wert oder Güte übersetzt werden kann. Jedoch besteht lediglich hinsichtlich der ursprünglichen semantischen Bedeutung unter Fachleuten Übereinstimmung, denn über seine genauen Inhalte herrschte Uneinigkeit. Erst die heute interna-tional bekannten und aufeinander abgestimmten Normen DIN 55350, Teil 11, und DIN EN ISO 8402 liefern eine weithin anerkannte, einheitliche und branchenneutrale Definition und Terminologie im Bereich des Qualitätsmanagements.[49] Danach werden in DIN EN ISO 8402 definiert:

- Qualität (Q):

Ist die „… Gesamtheit von Merkmalen (und Merkmalswerten) einer  Einheit bezüglich ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“[50], d. h. Grad in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt.[51]

- Qualitätsmanagement (QM):

„Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität.“[52] Darunter fallen „… alle Tätigkeiten des Gesamtmanagements, die im Rahmen des Qualitätsmanagementssystems die Qualitätspolitik, die Ziele und Verantwortungen festlegen sowie diese durch Mittel wie Q-Planung, Q-Lenkung, QM-Darlegung und Q-Verbesserung verwirklichen“[53].

- Qualitätsmanagementsystem (QMS):

Aufbau- und Ablauforganisation, d. h. die zur Verwirklichung von Qualitätsmanagement erforderliche Organisationsstruktur, Verfahren, Prozesse und Mittel zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität.[54]

Nach der Qualitätsdefinition in DIN 8402 bleibt allerdings offen, ob die Anforderungen vom Kunden oder vom Unternehmen festgelegt werden und ob es sich um objektive oder subjektive Kriterien handelt. 1992 trat der Begriff Qualitätsmanagement an die Stelle des zuvor in Deutschland benutzten Oberbegriffs Qualitätssicherung (QS), da seit 1987 das englische Äquivalent für Qualitätssicherung quality assurance einen Unterbegriff von quality management darstellt und für alle vertrauensbildenden Maßnahmen steht, wie z. B. für den Nachweis des Vorhandenseins eines Qualitätssicherungssystems. In diesem Sinne fordert die Deutsche Gesellschaft für Qualität (DGQ) eine normengerechte Übertragung von quality assurance bzw. Qualitätssicherung in QS-/QM-Nachweisführung.[55] Um dennoch herrschende Verwechslung und Verwirrung abzubauen, wird sogar empfohlen, das Wort Qualitätssicherung einzeln nicht mehr zu verwenden.[56] Im Gesundheitswesen hält sich dennoch hartnäckig der Begriff der Qualitätssicherung.[57] Aus diesem Grund wird auch in der vorliegenden Arbeit Qualitätssicherung synonym zu Qualitätsmanagement verwendet. Ähnlich werden in der Literatur oft Qualitätsmanagement und Qualitätsmanagementsystem fälschlicherweise gleichgesetzt. Die Entwicklung der Qualitätsbegriffe ist dennoch sicher nicht abgeschlossen, da Kundenbedürfnisse und Umfeld variable und dynamische Größen darstellen. So wurde zuletzt die Umweltorientierung in den Qualitätsbegriff mitaufgenommen.[58]

Die folgende Abb. 7 stellt die beschrieben Begriffe zusammen mit anderen zen-tralen Begrifflichkeiten aus dem Qualitätsmanagement dar, auf die Laufe des Textes an geeigneter Stelle genauer eingegangen wird.

Abb. 7: Qualitätsmanagementbezogene Begriffe

(In Anlehnung an: DIN (Begriffe, 2001), S. 37.)

3.2 Qualitätsdimensionen - Ansätze zur Messung und Steuerung

Grundsätzlich können allgemeine Qualitätsansätze übernommen werden.[59] Als Ausgangspunkt für eine Leistungsbeschreibung und erste Systematik empfiehlt sich daher auch das im Gesundheitswesen weithin akzeptierte und verbreitete Drei-Dimensionen-Modell von Donabedian, einem amerikanischen Wissenschaftler und Arzt, in dem der Qualitätsbegriff in Struktur-, Prozess- und Ergebnisdimension unterschieden wird.[60] Jedoch ist der von ihm unterstellte funktionale und lineare Zusammenhang in Form von Struktur -> Prozess -> Ergebnisqualität umstritten (siehe Kap. 3.3.1).[61] Die Struktur- oder Potentialqualität[62] beschreibt den baulichen, personellen, organisatorischen und technischen Rahmen eines Unternehmens und steht für die präsentierte Fähigkeit und Bereitschaft, eine Leistung erstellen zu können und zu wollen.[63] Die Prozessqualität umfasst alle Maßnahmen, die auf die Erstellung der Dienstleistung Einfluss haben, einschließlich der Betrachtung des externen Faktors. Das Produkt von Prozessen gilt als Ergebnis. Unter Ergebnisqualität fallen schließlich die Beurteilung der materiellen und immateriellen Ergebnisse, d. h. der Grad der Zielerreichung sowie Kunden- und Mitarbeiterzufriedenheit und auch ökonomische Gesichtspunkte. Viele Dienstleistungsergebnisse lassen sich in ein direktes Prozessergebnis und eine Folgequalität zerlegen. Letztere kann der Dienstleistungsersteller nicht unmittelbar kontrollieren.[64] Dies trifft gerade auf das Gesundheitswesen und die Genesung der Patienten zu, wo nach einer Behandlung das Prozessergebnis vorliegt, aber nach der Entlassung die weitere Genesung zu Hause erfolgt, wo durchaus Komplikationen als Folgequalität auftreten können. Dieses Folgeergebnis gewinnt bei der heutigen Liegezeitverkürzung an Bedeutung und hängt stark von der Verordungstreue und Compliance des Patienten ab.

Nach Grönross lassen sich die Dimensionen von Donabedian weiter nach Art und Umfang in ein technisches Was wird geliefert? (Techdimension - Umfang und Inhalt,) und funktionales Wie wird geliefert? (Touchdimension – Art und Weise) differenzieren.[65] Dem Anbieter schreibt er hierbei Spezifizierungspotential, (d. h.: Was kann er leisten?) sowie Kontaktpotential, (d. h.: Wie kommunikationsfähig ist er?) zu. Die Beteilung des Kunden als externer Faktor bei der Leistungserstellung bedeutet, dass dessen Potential- und Prozessqualität in Form von physischer, intellektueller oder emotionaler Mitwirkung maßgeblichen Einfluss auf das Ergebnis hat.[66] Beim Nachfrager ist dazu das Interaktivitätspotential aufgrund der verschiedenartigen Mitwirkung am Leistungserstellungsprozess von Bedeutung, ebenso wie das Integrationspotential durch eine unterschiedlich tiefe Einbindung oder Beteiligung als externer Faktor in die Leistungserstellung.[67] Individualisierte Leistungen erfordern daher eine hohe Interaktivität, personengebunden zusätzlich eine hohe Integration. Damit sei gesagt, dass sich Dienstleistungen neben Immaterialität auch anhand der Interaktivität und der Integration des exteren Faktors klassifizieren lassen. In der Medizin spielt alles eine Rolle und wird als Compliance bezeichnet. Hierunter fallen insgesamt die Fähigkeit und Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit an diag-nostischen und therapeutischen Maßnahmen. Ist der Patient ängstlich oder unkooperativ, schlägt sich dies im Behandlungsprozess und -ergebnis meist negativ nieder. Als Beispiel dient in der Regel das Befolgen von ärztlichem Rat und die Verordnungs- oder Einnahmetreue von Medikamenten. Die Compliance ist jedoch stark abhängig von der Arzt-Patient-Beziehung und vom Vertrauen in den Arzt.[68] Die Potentialqualitäten beeinflussen die Prozessqualität und münden schließlich in der Ergebnisqualität. Das Ergebnis unterteilt Grönross am Ende weiter in Output, d. h. Leistungsmenge (Was), und in Outcome, d. h. Leistungsqualität (Wie), worin sich letztlich auch die Effektivität und Effizienz[69] der Dienstleistungserstellung widerspiegeln.[70]

Abb. 8: Phasenansatz-Modell der Dienstleistungsqualität

(Meyer/Mattmüller (Praxisorientiertes Qualitätsmodell, 1994), S. 359.)

Als Besonderheit bei Dienstleistungen übt die Inputquantität einen stärkeren Einfluss auf die Qualität und den Einzelkunden aus als in der Sachgüterproduktion, wo sie vorrangig nur auf die Ausbringungsmenge wirkt. So beeinflussen mehr Personal oder große Räume die Wahrnehmung von Sekundärqualitäten bzw. Nicht-Ergebnisqualitäten[71], wie Wartezeit oder Umfeld, und erhöhen somit die Zufriedenheit und damit das Qualitätsurteil des Kunden.[72]

Je weniger der Kunde jedoch das Ergebnis selbst und somit die Ergebnisqualität als optimal beurteilen kann, desto kauf-, qualitäts- und zufriedenheitsentscheidender werden andere, ihm im Vorfeld zugängliche Faktoren. Im Extremfall wird das Image zum einzigen Indikator, was bei Expertenleistungen, wie ärztlicher oder juristischer Rat, oft der Fall ist.[73] Normalerweise kann sich der Kunde aber an sog. Suchkomponenten   orientieren. Das sind bei Dienstleistungen wahrnehmbare Indikatoren und Substitute für Qualität, wie die Strukturqualität. Bei Bankinstituten, aber auch bei Gesundheitseinrichtungen kommen so schönere...