Praxisnah und verständlich erläutert: Das Nachschlagewerk für die tägliche Arbeit

Die Profi-Arbeitshilfe Begutachtungsverfahren NBA - Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen vermittelt praxisnah und verständlich das seit dem 1. Januar 2017 geltende Feststellungsverfahren. Die Autorin zeigt dabei die Bedeutung der Plausibilität sowie mögliche Stolpersteine auf und gibt Tipps zur Umsetzung bei Begutachtung und Versorgungsplanung:

• Was ändert sich im Feststellungsverfahren?
• Was erfragt der Gutachter beim Begutachtungstermin?
• Wie können sich Antragsteller auf den Begutachtungstermin vorbereiten?
• Welche Bereiche fließen - je nach Lebensalter - in die Pflegegradermittlung ein?
• Welche Kriterien werden geprüft?
• Wie ist der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern und Jugendlichen vorzunehmen?
• Welche Stolpersteine sind während der Begutachtung zu erwarten und wie können Leser diese vermeiden?
• Wie wird der Pflegegrad berechnet?
• Was muss der Versorgungsplan enthalten?
• Was passiert nach der Begutachtung?

So funktioniert die 'neue' Kinderbegutachtung

Der Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen wird auf der Basis der Kriterien ermittelt, die auch für Erwachsene gelten.

Entscheidend für die Bewertung und damit den Pflegegrad ist bei ihnen jedoch der Vergleich ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern.

• Kindspezifische Anamnese, um dem individuellen Entwicklungsverlauf und der besonderen Versorgungssituation gerecht zu werden
• Erforderlichkeit einer eingehenden Befunderhebung
• Sonderregelungen für Kinder bis zu18 Monaten

Hintergrund: Paradigmenwechsel beim Pflegebedürftigkeitsbegriff

Das Zweite Pflegestärkungsgesetz verändert die Pflegeversicherung grundlegend. Seit dem 1. Januar 2017 gilt der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff und damit die Betrachtungsweise, wann Pflegebedürftigkeit und in welchem Grad vorliegt.

Die Berücksichtigung von Hilfeleistungen im Bereich der Grundpflege und deren minutengenaue Auswertung sind passé. Das neue Begutachtungsassessment rückt den Fokus auf die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten des Betroffenen.

Jeder, der ab diesem Zeitpunkt Leistungen der Pflegeversicherung erstmals oder als Höherstufung beantragt, wird mit einem neuen Begutachtungsverfahren begutachtet - dem Neuen Begutachtungsassessment (NBA). Dieses Verfahren berücksichtigt die neue Betrachtungsweise.

Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen sind zu beachten

Kinder und Jugendliche werden nach denselben Kriterien wie Erwachsene begutachtet. Für die Bewertung ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten ist jedoch der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern und Jugendlichen entscheidend. Für Kinder bis zum 18. Lebensmonat gelten zusätzlich besondere Bewertungsvorschriften.

Wie das Feststellungsverfahren, die Begutachtung und der Vergleich mit altersentsprechend entwickelten Kindern und Jugendlichen konkret ablaufen, ist in den 'Richtlinien zum Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstrumentes nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches' festgelegt, die zeitgleich mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff am 1. Januar 2017 in Kraft getreten sind.

Der Blick auf die detaillierten Regelungen im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) und in den neuen Begutachtungs-Richtlinien zeigt: Das Neue Begutachtungsassessment bietet für pflegebedürftige Kinder und Jugendliche sowie ihre Eltern eine gute Basis, um einen Pflegegrad zu erhalten und damit Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Es bietet jedoch auch mindestens ebenso viele potenzielle Streitpunkte wie das bisherige System. Leser, die diese Punkte von Beginn an kennen, können das Neue Begutachtungsassessment bestmöglich nutzen.

Zielgruppe

Bestens geeignet für Pflegeberater und -sachverständige, Mitarbeiter in Klinik- oder Rehasozialdiensten, bei ambulanten Diensten, in stationären Einrichtungen, in der Frühförderung, in der Sozial- und Behindertenhilfe und für alle, die professionell mit Pflegebegutachtung und Einstufung befasst sind.

Carmen P. Baake ist Diplomökonomin und berät seit 2011 Pflegedienste und Sozialstationen. Zuvor war sie viele Jahre als Sozialversicherungsangestellte und Volkswirtin bei gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen beschäftigt.

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Inhaltsverzeichnis

Begutachtungsverfahren NBA – Pflegegrad bei Kindern und Jugendlichen	1
Schnellübersicht	5
Vorwort	7
Abkürzungen	10
1 Antragstellung und Bearbeitung durch die Pflegekasse	13
Das Feststellungsverfahren im Überblick	14
Antrag und Bearbeitungsfristen der Pflegekasse	15
Antragsteller, Antragsform, Antragsadressat	15
Bearbeitungsfristen der Pflegekasse nach § 18 SGB XI	16
Frist nach § 18 Absatz 3 Satz 2 SGB XI – reguläre Frist	16
Fristen nach § 18 Abs. 3 Satz 3 bis 5 SGB XI – verkürzte Fristen	17
70 Euro „Strafzahlung“	18
Von der Pflegekasse veranlasste Wiederholungsbegutachtungen	18
Paradigmenwechsel durch das Neue Begutachtungsassessment	19
Gesetzlich vorgegeben: Module und Kriterien	24
Punktesystem zur Ermittlung des Pflegegrades	27
Besonderheiten bei Kindern	28
Einzelne Module und Kriterien erst ab einem bestimmten Alter zu beurteilen	28
Pflegegrade bei Kindern ab 19 Monate	29
Pflegegrade bei Kindern bis 18 Monate	29
2 Vorbereitung und Durchführung des Begutachtungstermins	31
Vorbereitung des Begutachtungstermins	32
So bereitet sich der beauftragte Gutachter vor	33
So können Sie sich vorbereiten	33
Medizinische Unterlagen	34
Schriftliche Aufzeichnungen, Dokumentation durch Pflegeberater	34
Vorhandene Pflegedokumentation als Informationsquelle nutzen	35
Informationen Dritter einholen	37
Pflegetagebuch, eigene Aufzeichnungen	37
Praxis-Check vor der Begutachtung: „Praxis schlägt Theorie“	38
Ablauf des Begutachtungstermins	41
Angaben zur Person und zur Begutachtungssituation	43
Anamnese	44
Wohn- und Lebenssituation	46
Versorgungssituation	47
Präsenzzeiten	47
Häufigkeit nächtlicher Unterstützung	48
Vorhandene Hilfs- Pflegehilfsmittel und deren Nutzung	48
Angaben zum Pflegeaufwand durch Pflegepersonen	48
Befunderhebung zu Schädigungen und Beeinträchtigungen	49
Neues Begutachtungsinstrument	52
3 Grundlagen der Bewertung: Selbständigkeit und Fähigkeiten	55
Dreh- und Angelpunkt:Was KANN das Kind/der Jugendliche?	56
Grad der Selbständigkeit – 4 Abstufungen	56
Kognitive Fähigkeiten – 4 Abstufungen	59
Pflegefachliche Konkretisierung	61
Was das Kind/der Jugendliche KANN entscheidet	62
Plausibilität beachten	63
Plausibilität vereinfacht die Einschätzung oder: Wie Sie den Dominoeffekt nutzen können	63
Beispiel: Modul 1 – Kriterium „Umsetzen“	65
Beispiel: Modul 1 – Kriterium „Halten einer stabilen Sitzposition“	66
Beispiel: Modul 2 – Kriterium „Zeitliche Orientierung“	67
Beispiel: Modul 2 – Kriterium „Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen“	67
Beispiel: Modul 3 – Kriterium „Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten“	68
Beispiel: Modul 3 – Kriterium „Wahnvorstellungen“	69
4 Die Module und Pflegegradberechnung im Detail	71
Nico begleitet Sie durch die Module	72
Modul 1: Mobilität	72
Kinder unter 11 Jahre: Tabelle altersentsprechende Selbständigkeit	74
Positionswechsel im Bett (Kriterium 1.1)	75
Halten einer stabilen Sitzposition (Kriterium 1.2)	76
Umsetzen (Kriterium 1.3)	77
Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs (Kriterium 1.4)	78
Treppensteigen (Kriterium 1.5)	79
So fließen die in Modul 1 erreichten Einzelpunkte in den Pflegegrad ein	79
Modul 1 – Besondere Bedarfskonstellation	80
Mögliche Stolpersteine im Modul 1	81
Stolperstein 1: Tagesform	81
Stolperstein 2: Unbewusstes Reichen, Bereitstellen von Hilfsmitteln	81
Stolperstein 3: Sitzen	81
Stolperstein 4: Gehstrecke	82
Stolperstein 5: Treppensteigen	82
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	83
Kinder unter 11 Jahre: Tabelle altersentsprechende Selbständigkeit	85
Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld (Kriterium 2.1)	87
Örtliche Orientierung (Kriterium 2.2)	88
Zeitliche Orientierung (Kriterium 2.3)	88
Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen (Kriterium 2.4)	90
Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen (Kriterium 2.5)	91
Treffen von Alltagsentscheidungen (Kriterium 2.6)	92
Verstehen von Sachverhalten (Kriterium 2.7)	93
Erkennen von Risiken und Gefahren (Kriterium 2.8)	94
Mitteilen von elementaren Bedürfnissen (Kriterium 2.9)	95
Verstehen von Aufforderungen (Kriterium 2.10)	96
Beteiligen an einem Gespräch (Kriterium 2.11)	97
Punktebewertung	98
Mögliche Stolpersteine im Modul 2	98
Stolperstein 1: Orientierungshilfen	98
Stolperstein 2: Fassadenverhalten	98
Stolperstein 3: Demonstration der Fähigkeiten	99
Stolperstein 4: Tagesform berücksichtigen	99
Stolperstein 5: Mehrschrittige Alltagshandlungen	100
Stolperstein 6: Alltagsentscheidungen berücksichtigen	100
Stolperstein 7: Sachverhalte verstehen	100
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	101
Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten (Kriterium 3.1)	103
Nächtliche Unruhe (Kriterium 3.2)	103
Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten (Kriterium 3.3)	104
Beschädigen von Gegenständen (Kriterium 3.4)	104
Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen (Kriterium 3.5)	104
Verbale Aggression (Kriterium 3.6)	104
Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten (Kriterium 3.7)	105
Abwehr pflegerischer oder anderer unterstützender Maßnahmen (Kriterium 3.8)	105
Wahnvorstellungen (Kriterium 3.9)	105
Ängste (Kriterium 3.10)	106
Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage (Kriterium 3.11)	106
Sozial inadäquate Verhaltensweisen (Kriterium 3.12)	106
Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen (Kriterium 3.13)	106
So fließen die in den Modulen 2 und 3 erreichten Punkte in den Pflegegrad ein	107
Fallbeispiel: Nico	107
Mögliche Stolpersteine im Modul 3	108
Stolperstein 1: Tagesform	108
Stolperstein 2: Alleinlebende Antragsteller	108
Stolperstein 3: Nur einmalige Erfassung erlaubt	108
Stolperstein 4: Krankenkassenleistungen nicht vergessen	108
Tipp zu Modul 2 und 3: Quicktest mit Modul 3	109
Modul 4: Selbstversorgung	110
Kinder unter 11 Jahre: Tabelle altersentsprechende Selbständigkeit	113
Waschen des vorderen Oberkörpers (Kriterium 4.1)	115
Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kriterium 4.2)	116
Waschen des Intimbereichs (Kriterium 4.3)	117
Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare (Kriterium 4.4)	117
An- und Auskleiden des Oberkörpers (Kriterium 4.5)	119
An- und Auskleiden des Unterkörpers (Kriterium 4.6)	120
Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken (Kriterium 4.7)	121
Essen (Kriterium 4.8)	122
Trinken (Kriterium 4.9)	123
Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls (Kriterium 4.10)	124
Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma (Kriterium 4.11)	125
Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma (Kriterium 4.12)	126
Ernährung parenteral oder über Sonde (Kriterium 4.13)	127
So fließen die in Modul 4 erreichten Punkte in den Pflegegrad ein	127
Fallbeispiel: Nico	128
Mögliche Stolpersteine im Modul 4	128
Stolperstein 1: Tagesform	128
Stolperstein 2: Schamgefühl, Fassadenverhalten	128
Stolperstein 3: Handreichungen	129
Stolperstein 4: Kognitive Beeinträchtigungen	129
Stolperstein 5: Bereitlegung von Kleidungsstücken	130
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	130
Kriterien-Block 1: Kriterien 5.1 bis 5.7	135
Kriterien-Block 2: Kriterien 5.8 bis 5.11	137
Kriterien-Block 3: Kriterien 5.12 bis 5.K	139
Kriterien-Block 4: Kriterium 5.16	142
So fließen die in Modul 5 erreichten Punkte in den Pflegegrad ein	143
Fallbeispiel: Nico	144
Mögliche Stolpersteine	144
Stolperstein 1: Hilfestellung je Applikation	144
Stolperstein 2: Richten der Medikamente	144
Stolperstein 3: Umrechnungsvorschriften Woche/Monat	145
Stolperstein 4: Anlegen unterschiedlicher körpernaher Hilfsmittel	146
Stolperstein 5: Arztbesuche in größeren Abständen	147
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	147
Kinder unter 11 Jahre: Tabelle altersentsprechende Selbständigkeit	148
Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen (Kriterium 6.1)	149
Ruhen und Schlafen (Kriterium 6.2)	151
Sichbeschäftigen (Kriterium 6.3)	152
Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen (Kriterium 6.4)	153
Interaktion mit Personen im direkten Kontakt (Kriterium 6.5)	154
Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds (Kriterium 6.6)	155
So fließen die in Modul 6 erreichten Punkte in den Pflegegrad ein	156
Fallbeispiel: Nico	156
Mögliche Stolpersteine	156
Stolperstein 1: Tagesform	156
Stolperstein 2: Unbewusste Hilfestellungen	157
Stolperstein 3: Schleichende Erhöhung des Bedarfs	157
Gesamtergebnis für Nico	157
Zusammenfassung: Besonderheiten bei Kindern bis zum 18. Monat	158
Eingruppierung ab Pflegegrad 2: Per Gesetz weniger Punkte für Pflegegrade erforderlich	158
Durch BRi-Vorgaben maximal 65 Punkte (Pflegegrad 4) erreichbar	159
Weitere versorgungsrelevante Informationen (Modul 7, Modul 8)	160
Modul 7: Außerhäusliche Aktivitäten	160
Verlassen des Bereichs der Wohnung oder der Einrichtung (Kriterium 7.1)	161
Fortbewegen außerhalb der Wohnung oder Einrichtung (Kriterium 7.2)	161
Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel im Nahverkehr (Kriterium 7.3)	162
Mitfahren in einem Kraftfahrzeug (Kriterium 7.4)	162
Teilnahme an kulturellen, religiösen oder sportlichen Veranstaltungen (Kriterium 7.5)	163
Besuch von Kindertagesstätte, Schule, Werkstatt für behinderte Menschen, Tages- oder Nachtpflege oder eines Tagesbetreuungsangebotes (Kriterium 7.6)	163
Teilnahme an sonstigen Aktivitäten mit anderen Menschen (Kriterium 7.7)	164
Modul 8: Haushaltsführung	164
5 Fallbeispiele mit Pflegegradberechnung (Kinder bis 18 Monate)	165
Fallbeispiel 1: Lene, 11 Monate alt	166
Auswertung der pflegegradrelevanten Module	166
Module 1 und 2: nicht prüfungsrelevant	166
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	166
Modul 4: Selbstversorgung	166
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	167
Module 6: nicht prüfungsrelevant	170
Einstufungsergebnis	170
Fallbeispiel 2: Martin, 6 Monate alt	171
Auswertung der pflegegradrelevanten Module	171
Module 1 und 2: nicht prüfungsrelevant	171
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	171
Modul 4: Selbstversorgung	171
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	172
Module 6: nicht prüfungsrelevant	174
Einstufungsergebnis	174
Fallbeispiel 3: Nadine, 9 Monate alt	175
Auswertung der pflegegradrelevanten Module	175
Module 1 und 2: nicht prüfungsrelevant	175
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	175
Modul 4: Selbstversorgung	175
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	176
Module 6: nicht prüfungsrelevant	179
Einstufungsergebnis	179
6 Fallbeispiele mit Pflegegradberechnung (Kinder ab 19 Monaten)	181
Fallbeispiel 1: Caroline, 8 Jahre alt	182
Ausgangslage und Begutachtungstermin	182
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6	182
Modul 1: Mobilität	182
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten	183
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	185
Modul 4: Selbstversorgung	186
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	188
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	191
Einstufungsergebnis	192
Fallbeispiel 2: Oskar, 2 Jahre und 1 Monat alt	192
Ausgangslage und Begutachtungstermin	192
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6	193
Modul 1: Mobilität	193
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten	194
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	196
Modul 4: Selbstversorgung	196
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	198
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	201
Einstufungsergebnis	202
Fallbeispiel 3: Klara, 4 Jahre und 2 Monate alt	202
Ausgangslage und Begutachtungstermin	202
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6	203
Modul 1: Mobilität	203
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten	203
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	205
Modul 4: Selbstversorgung	207
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	208
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	209
Einstufungsergebnis	210
Fallbeispiel 4: Gregor, 14 Jahre alt	210
Ausgangslage und Begutachtungstermin	210
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6	211
Modul 1: Mobilität	211
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten	211
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	213
Modul 4: Selbstversorgung	213
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	215
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	215
Einstufungsergebnis	216
Fallbeispiel 5: Luzie, 3 Jahre und 2 Monate alt	216
Ausgangslage und Begutachtungstermin	216
Auswertung der pflegegradrelevanten Module 1 bis 6	217
Modul 1: Mobilität	217
Modul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten	217
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen	219
Modul 4: Selbstversorgung	219
Modul 5: Umgang mit und selbständige Bewältigung von krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	221
Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	222
Einstufungsergebnis	223
7 Das Gutachten	225
Überblick zu den Inhalten des Gutachtens	226
Empfehlungen zur medizinischen Rehabilitation und zur Hilfsmittelversorgung	226
Medizinische Rehabilitation	227
Hilfsmittelversorgung	228
Empfehlungen nach Handlungsfeldern	232
Befristeter Bescheid	235
Verringerung der Pflegebedürftigkeit muss wahrscheinlich sein	235
Gesamtdauer vom Mehrfachbefristungen begrenzt	236
Versorgung nach Fristende muss nahtlos fortgeführt werden können	236
Bei Änderung der tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse zu beachten	237
8 Rechtsmittel gegen den Bescheid	239
Lohnt sich ein Widerspruch?	240
Widerspruchsfrist, Widerspruchsform	242
Mögliche Widerspruchsbegründung bei Kindern bis 18 Monaten	245
Mögliche Punkte in den „verbotenen“ Modulen 1, 2 und 6	246
Modul 1 – Mobilität	246
Modul 2 – Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	248
Modul 6 – Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	250
Widerspruchsverfahren	251
Erneuter Antrag oder Gang vor das Sozialgericht?	252
9 Leistungen der Pflegekassen je Pflegegrad auf einen Blick	255
Leistungen bei Pflegegrad 1	256
Leistungen bei Pflegegrad 2	258
Leistungen bei Pflegegrad 3	260
Leistungen bei Pflegegrad 4	262
Leistungen bei Pflegegrad 5	264
10 Stichwortverzeichnis	267