6 Dokumentationspflichten und Einsichtsrechte in Krankenunterlagen
(S. 117-118)

Eine allgemeine und spezielle Dokumentation gehört zu den ärztlichen Pflichten und ist mehr als eine bloße Gedächtnisstütze. Die Dokumentation dient einer adäquaten Mit- und Nachbehandlung durch andere Mediziner, ist aber auch vertragliche Nebenpflicht zum Schutz der Persönlichkeitsrechte des Patienten.

Zugleich kann eine ordnungsgemäße Dokumentation den Arzt vor einer Beweislastumkehr im Arzthaftpflichtprozess schützen. Zunehmend werden Softwarepakete für eine elektronische Plattform angeboten, um von der Datenerhebung über die Datenverwaltung bis zum Datenschutz und dem Informationsabgleich eine schon fachbereichspezifische Basisdokumentation zu gewährleisten. Über das 2001 in Kraft getretene Signaturgesetz können elektronisch unterschriebene Dokumente die gleiche Rechtskraft haben wie eine Urkunde auf Papier. Teilweise ergibt sich der Umfang der Dokumentation ebenso wie entsprechende Aufbewahrungsfristen aus gesetzlichen Bestimmungen.

Das Selbstbestimmungsrecht des Patienten verlangt, diesem Einsicht in die ihn betreffenen Krankenunterlagen zu gewähren. Ausnahmen sind denkbar, wenn die Gefahr der Selbstschädigung durch den Patienten droht. Die in Ausübung des ärztlichen Berufes gemachten Feststellungen und durchgeführten Maßnahmen werden in der »Krankenakte« bzw. den »Krankenunterlagen « dokumentiert. Die damit gemeinten Daten bzw. Dokumente sind jedoch recht unterschiedlich: Datum, Uhrzeit, Personalien des Patienten, Annamnesebogen, Krankengeschichte, Aufnahmebefund, Verlaufsbogen, Diagnosen, Verlegungsberichte, Konsile, Untersuchungsbefunde, Operationsberichte, technische Aufzeichnungen (EKG, EEG, CT, MRT, CTG, Röntgenbilder etc.), Laborbefunde, OP-Berichte, Narkoseprotokolle, Fotos, Gesprächsprotokolle, Aufklärungsbögen, Pflegedokumentation und vieles andere mehr.

Für spezielle Situationen gibt es Dokumentationsempfehlungen, so z. B. die »Empfehlungen zur Dokumentation der Geburt – Das Partogramm«, geführt im Leitlinienregister Nr. 015/017 der AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften). Im Aufbau begriffen sind zunehmend auch krankheitsbezogene elektronische Dokumentationssysteme zur Vernetzung von Kliniken und Arztpraxen, z. B. im Rahmen von Disease-Management- Programmen wie der Brustkrebsbehandlung.

Über das Internet können alle Diganosen, Befunde etc. dokumentiert werden und fließen in einer elektronischen Krankenakte zusammen. Krankheitsbezogene Register können dabei wertvolle Erkenntnisse für die zukünftige Behandlung von Patienten liefern, verwiesen sei z. B. auf das Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (www.traumaregister.de), welches die Versorgung Schwerstverletzter unterstützt. Der Schutz sensibler Patientendaten soll bei elektronischen Dokumentationssystemen und Registern über ein Datenschutz-Zertifikat für das eingesetzte System gewährleistet sein.

Zugleich stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit einer doppelten Dokumentation. So wird im Krankenhaus einerseits eine DRG-Dokumentation geführt, andererseits könnte eine separate Tumordokumentation für Zwecke der Qualitätssicherung sinnvoll sein. Für die DRG-Dokumentation wurden Kodierrichtlinien publiziert, diese sind jedoch nicht rechtlich verbindlich. Verbindlich wird aber schrittweise die elektronische Gesundheitskarte (eGK), diese wird die bisherige Krankenversicherungskarte (KVK) bei ca. 70 Millionen gesetzlich Krankenversicherten ersetzen, ebenso bei ca. 10 Millionen Privatversicherten. Zusätzlich werden rund 180.000 niedergelassene Ärzte und Zahnärzte, 22.000 Apotheker, 2.200 Krankenhäuser und 260 Krankenkassen miteinander vernetzt.

Die elektronische Gesundheitskarte (eGK). Diese enthält ein Lichtbild des Versicherten (ab 16. Lebensjahr), einen online updatefähigen Pflichtteil und einen freiwilligen medizinischen Teil. Beim Einlesen der Karte wird der aktuelle Versichertenstatus online abgeglichen, Gültigkeit der Karte und Zuzahlungsbefreiung können überprüft werden. Der Pflichtteil enthält Daten des Versicherten wie Name, Anschrift, Krankenkasse, Geburtsdatum, Geschlecht. Es wird Auskunft gegeben auch über Medikamenten-, Heil- und Hilfsmittelverordnungen. Auf der Kartenrückseite ist die Europäische Krankenversichertenkarte (EHIC) als Sichtausweis untergebracht, diese ersetzt den europäischen Auslandskrankenschein (Formular E-111). Pflichtanwendung der eGK ist das elektronische Rezept. Für dieses ist keine PIN-Eingabe des Patienten erforderlich. Die elektronische Gesundheitskarte enthält weiter einen freiwilligen medizinischen Teil.