3.1 Vorbereitungen

Das optimale Anlegen der Elektroden ist entscheidend, um über die gesamte Untersuchungsdauer tagsüber wie nachts eine reproduzierbare und saubere Aufnahme ohne Artefakte zu erhalten. Eine «verlorene» Minute während des Anlegens der Elektroden wird bei der Auswertung mehrfach kompensiert.

Abbildung 1 zeigt die empfohlene Platzierung der sieben Elektroden für eine Aufnahme von drei Ableitungen. Die Position der Elektroden kann geändert werden, falls man die Wiedergabe der Vorhofwelle oder der Kammerkomplexe betonen will. Allerdings muss man die Elektroden über den Knochen anlegen, um die elektrischen Potenziale der Interkostalmuskulatur zu umgehen. Die Vorbereitung der Haut ist ausschlaggebend. Sie besteht darin, dass die Haare (falls erforderlich) rasiert werden, die Haut enfettet und eine zu dicke Hornhautschicht abgeschabt wird. Obwohl die Elektroden selbstklebend sind, ist ein zusätzliches Fixieren mit einem antiallergischen Klebestreifen notwendig, auch um das Patientenkabel am Thorax und die Sicherheitsschnallen an den Kabeln zu befestigen. Die Ablenkung des Kabels durch die Patientenaktivität oder während des Schlafes sind häufige Ursachen von Unregelmäßigkeiten der Grundlinie der Aufnahme, was eine Beurteilung der ST-Strecke unmöglich macht.

Es stehen verschiedene Elektrodenmuster zur Verfügung. Wir bevorzugen seit langem die Blue Sensor VL-OOS-S, Medicotest Denmark, die mit einer Vorrichtung versehen ist, die die Übertragung von Bewegungen der Elektrode (und des Thorax) auf das Kabel und in umgekehrter Richtung verhindert. Der auf der Elektrode befindliche Elektrolyt spielt eine wichtige Rolle, um den Kontakt zwischen der Elektrode und der Haut mit abnehmender Impedanz zu erleichtern. Außerdem sollte man keine ausgetrocknete Elektroden verwenden.

Nach dem Anlegen der Elektroden sollte jede Ableitung durch die Aufzeichnung mit einem klassischen EKG-Apparat überprüft werden.

3.2 Aufnahmegeräte

Die Aufnahmegeräte haben eine rasche Entwicklung durchlaufen, zuerst auf magnetischen Bändern, dann auf Kassetten mit dadurch vermindertem Gewicht und Größe. Derzeit werden die Geräte mit ausreichender Speicherung noch kleiner und handlicher und können leicht während der täglichen Beschäftigung getragen werden.

3.3 Analysemethoden

3.3.1 Die manuelle Auswertung wurde von N. J. Holter erfunden. Dazu wird das kontinuierlich auf magnetischem Band aufgenommene EKG erneut mit beschleunigter 120bis 240-facher Geschwindigkeit sich nachfolgend überlagernder Kammerkomplexe auf dem Schirm eines Oszilloskops abgespielt. Der regelmäßige Sinusrhythmus wird in Form von aneinander gereihten Komplexen in einem Bild dargestellt. Bei dieser Aneinderreihung taucht auf der einen Seite eine Extrasystole und auf der anderen eine Pause auf. Der Untersucher hält die rasche Abspulung bei Auftreten von Unregelmäßigkeiten an, und die Aufzeichnung erscheint am Schirm und zeigt die Diagnose.

3.3.2 Auch die halbautomatische Auswertung beruht auf dem Prinzip der Visualisierung der aufeinander folgenden Kammerkomplexe auf einem Bildschirm. Im ersten Analysedurchgang setzt der Untersucher die im Gerät integrierte Analyse ein, sodass es automatisch bei jeder Abweichung anhält, deren Selektionskriterien vorab programmiert wurden (Ausprägung der Vorzeitigkeit, maximale Frequenzen, Pausendauer, Bradykardie, ST-Strecke, Artefakte, usw.), wobei der Anwender die Bestimmung vornehmen muss. Sobald eine Abweichung klassifiziert ist, hält das Gerät an derartigen Stellen nicht mehr an, sondern vermerkt sie jedes Mal. Die häufigen Pausen zu Beginn der Analyse werden somit seltener, da das Gerät nur noch bei neuartigen Abweichungen anhält.

Durch die visuelle Kontrolle des Oszilloskops kann die Wiedergabe jederzeit angehalten und ein EKG mit normaler Geschwindigkeit von 25 mm/Sek. aufgenommen werden. Nach dieser Einstellphase führt das Gerät eine nunmehr automatische Analyse durch, wobei es sich auf die vom Untersucher eingegebenen Klassifikationen stützt, und stellt gleichzeitig verschiedene Zähldaten, Statistiken und Diagramme zur Verfügung. Diese halbautomatische Auswertung erfolgt kontinuierlich.

3.3.3 Die automatische Auswertung erfolgt ohne Einstelldurchgang, das Gerät entscheidet selbstständig nach Vorlage zwischen normalen und pathologischen Komplexen.

Am Ende dieser automatischen Analyse zeigt das Gerät die als normal interpretierten Komplexe und alle Formen von pathologisch bewerteten Komplexen an, die nun kontrolliert werden können und müssen. Außerdem stellt der Apparat verschiedene Zählungen der Ereignisse und Statistiken zur Verfügung. Die automatische Analyse ohne Kontrollmöglichkeiten erscheint verführerisch, da eine «Aufzeichnung» von Zahlen entsteht, die leider nicht immer vertrauenswürdig und wahr sind. Hinzu kommt, dass der Aussagewert bei vollkommen selbstständiger Analyse mit der Komplexität der Aufnahme zurückgeht. Daher sollte dieses Verfahren unserer Meinung nach nicht verwendet werden.

3.3.4 Einige Geräte fertigen einen vollständigen Ausdruck der miniaturisierten Aufzeichnung an (full disclosure), der mit geringfügiger Kompression sämtliche mit beschleunigter Geschwindigkeit registrierte Komplexe enthält. Dies erlaubt eine rasche Suche nach einer symptomatischen oder vom Patienten angezeigten Periode, ohne in jedem Fall zu einer präzisen, detaillierten Diagnose zu gelangen.

3.3.5 Die Auswertung in Realzeit ist eine Analyseform, die zum Zeitpunkt der Aufnahme mithilfe eines im Aufnahmegerät eingebauten Mikrocomputers durchgeführt wird, der die aufgezeichneten Komplexe klassifiziert und analysiert und sie anschließend ihrer Einteilung gemäß abspeichert. Da der Apparat während der Aufnahme alle Abweichungen registriert, ist keine Korrektur sondern nur die Feststellung der Gültigkeit möglich.