2 Falldarstellungen aus der Therapie mit erwachsenen Patienten

2.1 Trennungsabsichten und ihre Folgen

2.1.1 Vorstellungsgrund und Problematik

Frau A., eine 40-jährige Küchenhilfe, kommt zum ersten Gespräch in Begleitung ihrer Betreuerin in die psychotherapeutische Behandlung. Frau A. fühle sich schnell hilflos und überfordert. Sie gerate dann oft in Konflikte, da sie im Kontakt zu ihren Mitmenschen häufig sehr gereizt und impulsiv reagiere. Sie verliere schnell die Beherrschung. Dann brülle sie herum und schmeiße mit Gegenständen um sich. Hinzu komme, dass sie sich in ihrer sexuellen Orientierung nicht gefestigt fühle und immer schon sowohl Freundinnen als auch Freunde gehabt habe. Begonnen habe ihre aktuelle Krise, nachdem ihr Freund, ein 20-jähriger leicht geistig behinderter junger Mann, seit einigen Monaten Trennungsabsichten äußere.

Frau A. klammere sehr, sei besitzergreifend und in verschiedenen partnerschaftlichen Situationen sei sie wiederholt „völlig ausgerastet“ und habe in ihrer Wut Gegenstände zerstört. Auch sei sie sehr laut geworden und habe herumgeschrien. In anderen Momenten fühle sie sich einfach nur wie ohnmächtig, verhalte sich passiv und reagiere mit Rückzug.

Sie berichtet in diesem Zusammenhang von depressiven Symptomen. An einigen Tagen falle es ihr schwer, das Bett zu verlassen, und sie wolle nur alleine sein. An anderen Tagen sei sie übermäßig gesellig, gesprächig, aktiv, habe ein sehr vermindertes Schlafbedürfnis und mache die Nacht zum Tag.

2.1.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund

Frau A. ist eine altersentsprechend gekleidete, normalgewichtige Frau. Sie ist in ihrer Intelligenz gemindert und wirkt zunächst sehr deprimiert und zurückhaltend. Sie zeigt einen hohen Leidensdruck und benennt klar den Wunsch nach einer Therapie. Im Verlauf zeigt sie sich zunehmend auflockerbar und emotional schwingungsfähig. Ihr Rededrang ist groß, der Antrieb ist mal deutlich gemindert, mal gesteigert. Ihre affektive Lage ist abwechselnd depressiv und hypoman. Dabei zeigt sich im Wechsel ein ausgeprägtes Morgentief, Interesselosigkeit und sozialer Rückzug sowie gesteigerte Aktivität, motorische Ruhelosigkeit, gesteigerte Gesprächigkeit und Geselligkeit. Konzentration und Merkfähigkeit sind der Intelligenzminderung entsprechend. Frau A. ist bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten voll orientiert. Anhalte für inhaltliche Denkstörungen, psychotische Symptome oder Zwangsphänomene sind nicht vorhanden. Das formale Denken ist verlangsamt und umständlich. Es liegt kein Abusus von Drogen, Medikamenten oder Alkohol vor. Stationäre Aufenthalte oder bisherige Psychotherapien gab es nicht. Frau A. befindet sich in psychiatrischer und medikamentöser Behandlung und wird aufgrund ihrer manisch depressiven Störung mit Seroquel behandelt. Suizidale sowie selbstverletzende Tendenzen verneint Frau A. glaubhaft: „Das würde ich doch den lieben Menschen im Heim nicht antun“.

Über die gesundheitliche Entwicklung ist bekannt, dass Frau A. bereits im Kleinkindalter eine ausgeprägte psychische und sprachliche Entwicklungsverzögerung gezeigt hat. Ihr Verhalten war äußert auffällig gewesen (Grimassieren, Echolalie, motorische Unruhe). Eine Vorschuluntersuchung der Hilfsschule habe damals eine Bildungsunfähigkeit aufgrund einer früh kindlich erworbenen Hirnschädigung ergeben. In einem psychologischen Gutachten sei sie schulbildungsunfähig, aber gut förderungsfähig und in lebenspraktischen Dingen immer hilfsbedürftig eingestuft worden.

2.1.3 Anamnese und Biografie

Frau A. sei zusammen mit ihren jüngeren Brüdern in sehr armen Verhältnissen zunächst bei den leiblichen Eltern aufgewachsen. Sie ist zehn Jahre alt, als alle drei Geschwister aufgrund von Erziehungsunfähigkeit und Überforderung der Eltern in ein Heim untergebracht werden. Die familiäre Atmosphäre habe sie als sehr angespannt und beängstigend erlebt. Das Heim sei für sie ein Zufluchtsort gewesen. Die Mutter von Frau A. (28 Jahre bei deren Geburt) habe bis zu ihrer Berufsunfähigkeit aufgrund gesundheitlicher Probleme als Reinigungskraft gearbeitet. Sie habe zunehmend sehr schwer unter ihrem Gesundheitszustand nach einer Krebsdiagnose (Mamma-Amputation, Totaloperation) gelitten. Sie habe sich im Kontakt mit den Kindern vereinzelt sehr zugewandt verhalten, sei aber insgesamt sehr überfordert mit der Versorgung der Familie gewesen. Wenn sie sich schlecht gefühlt habe, sei sie sehr leicht reizbar gewesen, habe sich häufig zurückgezogen und die Kinder sich selbst überlassen. Die Mutter habe die Kinder an den Wochenenden im Heim besucht, der Vater nicht. Beide Brüder seien bei den Besuchen von der Mutter bevorzugt worden. Frau A. habe sich deshalb minderwertig und nicht geliebt gefühlt. Der Vater (30 Jahre bei der Geburt von Frau A.) habe als Lagerarbeiter gearbeitet. Er sei Alkoholiker, unberechenbar und gewalttätig im Kontakt mit den Kindern gewesen. Oft sei er explodiert und habe seine Launen an seiner Familie ausgelassen.

Frau A. fühle sich bis heute in ihrer sexuellen Orientierung nicht gefestigt. Erste sexuelle Kontakte zu Männern habe es gegeben, als sie 30 Jahre alt war. Sie habe ihren damaligen Freund bezichtigt, sie vergewaltigt zu haben.

Aktuell wohne Frau A. mit ihrem mittleren Bruder in einer betreuten Wohngemeinschaft. Frau A. versuche, den Kontakt zur Mutter zu pflegen und besuche sie regelmäßig. Der jüngste Bruder wohne inzwischen wieder und noch bei der Mutter, sei gewalttätig und prügle diese. Frau A. arbeite in der Küche ihres Wohnheims und zeige sich sehr zuverlässig. Es bestehe ein sehr gutes Verhältnis zur weiblichen Leitung der Wohngemeinschaft.

2.1.4 Problem- und Verhaltensanalyse

Frau A. wuchs in einer erzieherischen Umgebung auf, in der die Mutter hilflos und überfordert war. Sie war nicht in der Lage, adäquat auf die Bedürfnisse ihrer Kinder einzugehen. So war die Mutter aufgrund ihrer eigenen Belastungen (Krankheit und Operationen, gewalttätiger Ehemann) nicht in der Lage, ihrer Tochter als spiegelndes und empathisches Gegenüber zu dienen. Sie selbst reagierte in Belastungssituationen mit dysfunktionalen Verhaltensstrategien (z.B. Rückzug, leichte Reizbarkeit), um ihre innere Anspannung zu reduzieren. Somit diente sie der Patientin als ein inadäquates Modell für die eigene Impulssteuerung und Emotionsregulation. Im Kontakt mit der Mutter war es Frau A. somit nicht möglich, einen angemessenen Zugang zu ihren Emotionen zu entwickeln. Sie konnte nicht lernen, diese adäquat zu verbalisieren und Konflikte funktional zu bewältigen. Der Vater reagierte mit aggressiven, gewalttätigen Verhaltensweisen, sodass Frau A. sich zu Hause nicht sicher fühlen konnte. Daher hat sie kein Vertrauen in sich und ihre Umwelt entwickelt, stattdessen machte sie die ständige Erfahrung von Hilf- und Schutzlosigkeit. Die Wutausbrüche des Vaters und seine unberechenbaren Verhaltensweisen zwangen die Patientin dazu, eine Hypersensibilität gegenüber ihrer Umwelt zu entwickeln, um mögliche Schwankungen frühzeitig erahnen zu können. Dies bedeutet heute für sie das Erleben von Überforderung und Anspannung bei Belastungen, was die emotionale Instabilität von Frau A. mit begünstigte.

Beide Eltern waren insgesamt nicht in der Lage, ihrer Tochter Schutz und Sicherheit zu geben und ihre Bedürfnisse in adäquater und ihrer Selbstständigkeit fördernde Weise zu beantworten. Die Heimunterbringung mit zehn Jahren und die Einführung in einen neuen, ungewohnten Lebenskontext stellte ein schwieriges Lebensereignis für Frau A. dar. Dies beanspruchte ihre Bewältigungsstrategien, die sie nicht in ausreichender Form entwickelt hatte. So wird die Trennung von der gewohnten Umgebung, auch wenn diese wenig Sicherheit und Geborgenheit bot, Verlustängste und Hilflosigkeitsgefühle der Patientin weiter potenziert haben. Dies wiederum hat die Entwicklung einer affektiven Symptomatik mit begünstigt.

Das Gefühl von Frau A., während der Besuchszeiten von der Mutter weniger geliebt zu werden als die Brüder, führte zu einem Selbstbild der eigenen Minderwertigkeit und verstärkte ihr Gefühl, nicht gewollt zu sein. Darüber hinaus wird die Beeinträchtigung ihrer kognitiven Leistungen schon früh zu schmerzhaften Vergleichsprozessen und somit zur Ausbildung eines schwachen Selbstbildes geführt haben.

Aufgrund fehlender Impulssteuerungs- und Emotionsbewältigungsfähigkeiten reagiert Frau A. heute in Überforderungssituationen (z.B. bei Konflikten mit dem aktuellen Partner) mit aggressiven und impulsiven Verhaltensweisen. Auf diesem Weg gelingt es ihr kurzfristig, die innere Anspannung zu reduzieren und belastende Emotionen (Angst, Hilflosigkeit) zu bewältigen. Das mangelnde Zutrauen in die Beständigkeit und Berechenbarkeit...