1          Motive und Hintergründe zur Einführung von Fallsteuerung im Krankenhaus

Peter Stratmeyer

Dieses Kapitel führt grundlegend in das Thema der Fallsteuerung ein. Dabei wird herausgearbeitet, dass Fallsteuerung professionsübergreifend die gesamten Versorgungsprozesse in den Blick nehmen muss ( Kap. 1.1), komplexe Anforderungen an die Krankenhausversorgung stellt ( Kap. 1.2) sowie im Spannungsfeld zwischen einerseits eher wirtschaftlichen Interessen und andererseits fachlich-professionellen Motiven angesiedelt ist ( Kap. 1.3).

1.1       Fallsteuerung im Schnittfeld medizinischer und pflegerischer Krankenhausleistungen

Seit vielen Jahren beklagen Krankenhausverantwortliche und deren Mitarbeiterinnen sowie auch ärztliche und pflegerische Berufsverbände die unzureichend abgestimmten Arbeitsprozesse zwischen Ärzten und Pflegenden im Krankenhaus. Darunter leidet die Wirtschaftlichkeit der Krankenhäuser, die Dienstleistungsqualität wie auch gleichermaßen die Arbeitszufriedenheit der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen. So hat beispielsweise der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) in seinem Jahresgutachten 2007 hier erheblichen Reformbedarf festgestellt1.

Es wird deutlich, dass auch die Kernleistung des Krankenhauses – die stationäre Behandlung und Pflege von Patienten – nicht mehr ohne Weiteres als qualitativ hochwertig und effizient angesehen werden kann. Zu viele Schwachpunkte und Probleme werden in den Krankenhäusern und auch in der Öffentlichkeit thematisiert: hohe Kosten der Diagnostik und Therapie bei vergleichsweise nur mittelmäßigen Gesundheitswirkungen, Unterversorgung in bestimmten Bereichen, mangelhafte Kooperation zwischen den Akteuren, Überdiagnostik ohne Therapierelevanz, zunehmender Fachkräftemangel usw.

In den letzten Jahren haben viele Krankenhäuser sich engagiert um Reformen bemüht, die auch den Kernleistungsbereich der ärztlichpflegerischen Versorgung qualitativ besser und effizienter organisieren sollen. Größere Öffentlichkeitswirksamkeit haben in jüngerer Zeit Konzepte erzielt, die die Arbeitsteilung von Ärzten und Pflegenden neu arrangieren. Im Vordergrund stand dabei eine Delegation von ehemals ärztlichen Aufgaben an Pflegende. Erst im Jahre 2011 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Richtlinie zur Heilkundeübertragung im Rahmen von Modellvorhaben beschlossen, die Pflegenden vermehrt autonome Handlungsmöglichkeiten im medizinischen Bereich ausgewählter Diagnosen und Prozeduren gewähren soll.2 Weitergehende Konzepte – wie die aus dem angloamerikanischen Raum stammende Advanced Nursing Practice – stehen noch nicht so im Vordergrund, weil für deren Realisierung derzeit die strukturellen und rechtlichen Hürden zu hoch sind. Sie stehen für eine größere therapeutische Verantwortungsübernahme in einem erweiterten Aufgaben- und Handlungsspielraum von Pflegenden.

Im Rahmen der derzeit geltenden rechtlichen Möglichkeiten will auch das Modell »Kooperatives Prozessmanagement im Krankenhaus« (KoPM®) eine funktionelle, qualitätsfördernde und für Ärzte und Pflegende gleichermaßen befriedigende kooperative Arbeitsteilung erreichen. Pflegende erhalten einen erweiterten Verantwortungs- und Kompetenzrahmen und Ärzte können sich auf ihre Kernkompetenzen konzentrieren. Besonderes Kennzeichen dieses Modells ist die Nutzung des Ansatzes der Prozessorganisation, der auf die Optimierung der kooperativen Arbeitsabläufe von Ärzten und Pflegenden abzielt.3

Fallsteuerung im Krankenhaus ist ein Ansatz, der aus einer fallbezogenen Perspektive heraus die Leistungen für die Gesundheitsversorgung des einzelnen Patienten bedarfsgerecht, qualitativ hochwertig und effizient planen und bereitstellen will. Die Fallsteuerung führt den Patienten durch den ab und zu als Dschungel wahrgenommenen Versorgungsalltag im Krankenhaus und unterstützt ihn in seiner Rolle als mündiger Leistungsnehmer – auch dann, wenn er diese Rolle nicht oder nicht mehr ausfüllen kann. Zudem sorgt eine gut funktionierende Fallsteuerung auch für fallgerechte Erlöse und liefert valide Informationen für das Krankenhaus, z. B. wie die Versorgung ganzer Patientengruppen zukünftig noch besser gestaltet werden kann. Sie geht so in eine Systemsteuerung über.

1.2       Merkmale einer bedarfsgerechten Versorgung

Weitgehender Konsens in der Krankenhausversorgung ist, dass den Patienten notwendige Leistungen nicht vorenthalten werden dürfen, aber Unnötiges und Verschwenderisches nach Möglichkeit vermieden werden soll. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR) hat in seiner Analyse der Versorgungssituation chronisch Kranker hierzu Maßstäbe entwickelt, die nicht nur, aber insbesondere für die Zielgruppe der chronisch Kranken von großer Bedeutung sind.

Im Hinblick auf die Indikationsgenauigkeit von Gesundheitsleistungen unterscheidet der SVR

Eine bedarfsgerechte und wirtschaftliche Versorgung im Sinne des Krankenversorgungsrechts (Sozialgesetzbuch V) liegt nach Ansicht des SVR vor, wenn

An dieser Aufstellung wird deutlich, dass die Probleme einer optimalen Patientenversorgung mit dem Grad der Versorgungskomplexität zunehmen. Je mehr Behandlungsalternativen in ihren jeweiligen Konsequenzen auf Heilungserfolg bzw. Leidensverringerung abgewogen werden müssen, je mehr die Patienten- oder Angehörigennachfrage nach Leistungen sich an der Experteneinschätzung bricht und je weniger der Gesundheitsnutzen den Ressourceneinsatz rechtfertigt, desto schwieriger ist es, eine vermeintlich richtige Entscheidung zu treffen.

Der SVR identifiziert viele Anhaltspunkte für Über-, Unter- und Fehlversorgung, die er wie folgt definiert:

Eine Unterversorgung liegt vor, wenn Leistungen »trotz individuellen, professionell, wissenschaftlich und gesellschaftlich anerkannten Bedarfs [. . .] mit hinreichend gesichertem Netto-Nutzen« verweigert werden.

Eine Überversorgung tritt ein, wenn »nicht indizierte Leistungen« oder »Leistungen ohne hinreichend gesichertem Netto-Nutzen« oder mit nur geringem Nutzen und nicht zu rechtfertigendem Kostenaufwand (ökonomische Überversorgung) erbracht werden.

Eine Fehlversorgung tritt auf, wenn durch die Leistungen vermeidbare Schäden entstehen:

Bedarfseinschätzung und Versorgungsqualität lassen somit diverse Kombinationsmöglichkeiten zu, die für bedarfsgerechte bzw. nicht bedarfsgerechte Versorgung sprechen können.

Tab. 1.1:  Kombinationsmöglichkeiten im Hinblick auf die Versorgungsgerechtigkeit7

Eingedenk der Ausführungen des SVR hat Fallsteuerung im Krankenhaus darauf abzuzielen, den Anteil der Patienten, der eine bedarfsgerechte Versorgung erhält, möglichst zu erhöhen und Über-, Fehl- bzw. Unterversorgung zu minimieren. Allerdings muss angenommen werden, dass an den Rändern des oben genannten Grundkonsenses, das Richtige richtig zu tun und alles Weitere zu unterlassen, erhebliche Interessensgegensätze wirksam werden. Wie unten zu zeigen sein wird, programmiert das derzeitige Finanzierungssystem die Krankenhäuser nicht automatisch in Richtung einer bedarfsgerechten Versorgung, sondern setzt durchaus Impulse zur Unter- und Fehlversorgung. Zwar bieten die Kontrollinstanzen der Krankenversicherung hier ein gewisses Regulativ. Aber auch die Krankenversicherungen unterliegen wettbewerblichen Zwängen und staatlicher Regulation, sodass sie den Krankenhäusern nicht nur ein gehöriges Maß...