8 Medikamentenüberdosierung durch Verwechslung der Remifentanil-Konzentration

Andreas Schenk, Ralf Michael Muellenbach

8.1 Klinischer Fall

Der diensthabende Anästhesist wird gegen 20 Uhr durch den Neurochirurgen in den CT-Untersuchungsraum alarmiert. Er findet dort eine wechselnd somnolente und agitierte 75-jährige Patientin auf der Untersuchungsliege vor, welche über Übelkeit und Schwindel klagt. Der neurochirurgische Kollege berichtet, dass in der Computertomografie des Kopfes (cCT) ein intrazerebrales Hämatom erkennbar ist. Zur Planung der Therapie werde nun jedoch dringend ein Angio-CT benötigt, welches aufgrund der Agitation der Patientin ohne Analgosedierung nicht durchführbar ist.

Aufgrund der Übelkeit sowie des wechselnden Vigilanzniveaus, entscheidet sich der betreuende Anästhesist für eine Intubations-Narkose. Nach problemloser Rapid-Sequence-Induction und endotrachealer Intubation kann die Notfall-CT-Angio zeitnah durchgeführt und die Indikation zur dringlichen operativen Entlastung gestellt werden. Zum Transport in den OP wird von der Intensivstation ein Bett mit Beatmungseinheit, Monitor und 2 Perfusoren, bestückt mit Propofol und Remifentanil, in den CT-Untersuchungsraum bestellt. Die Narkose wird zu diesem Zeitpunkt durch Infusion von Propofol 2 % und Remifentanil 20µg/ml sichergestellt. Die von der Intensivstation gerichteten Medikamente werden für den späteren Einsatz beiseitegelegt. Der intraoperative Verlauf gestaltet sich sowohl aus operativer als auch aus anästhesiologischer Sicht weitestgehend unauffällig.

Für die Dauer der Operation wird die kontinuierliche Opiattherapie mit Remifentanil auf eine Fentanyl-Bolusgabe umgestellt. Für eine zeitnahe neurologische Evaluation post Hämatomausräumung wird die Opiattherapie zum Ende der Operation wieder mittels kontinuierlicher Verabreichung von Remifentanil durchgeführt. Hierfür wird die vor der Operation von der Intensivstation gerichtete Remifentanil-Perfusorspritze verwendet. Die ebenfalls aufgezogene Propofol-Spritze wird aus hygienischen Gründen verworfen. Für den Transport vom OP auf die Intensivstation wird als Dosierung Propofol mit 280 mg/h und Remifentanil mit 1000µg/h gewählt.

Unmittelbar nach Ankunft auf der Intensivstation kommt es zur Bradykardie mit einer Herzfrequenz von ca. 30–35 Schlägen/Minute sowie zu einer Hypotonie mit Blutdrücken von ca. 70/40 mmHg. Auf die Gabe von Atropin kann die Herzfrequenz auf ca. 80/min angehoben werden, auf die repetitive Gabe von Akrinor reagiert die Patientin jedoch nur kurzfristig. Von den anwesenden Ärzten und Pflegekräften wird parallel hierzu die Ursache für die Kreislaufinsuffizienz gesucht. Bei unauffälliger Pupillomotorik scheint ein postoperativer Anstieg des intrakraniellen Drucks, z.B. aufgrund einer postoperativen intrazerebralen Nachblutung, als sehr unwahrscheinlich. Im Rahmen der Ursachensuche wird die Dosierung der totalintravenösen Anästhesie und insbesondere die Laufrate des Remifentanil-Perfusors hinterfragt. Es wird kommuniziert, dass für den Transport eine Remifentanil-Perfusorlaufrate von 50 ml/h entsprechend einer Dosierung von 1000µg/h gewählt wurde. Diese könne jedoch, aufgrund der tiefen Analgosedierung (RASS -5) sowie im Hinblick auf die Kreislaufinsuffizienz, deutlich reduziert werden. Ein Blick auf die verwendete und korrekt beschriftete Remifentanil-Perfusorspritze verrät die Ursache der hämodynamischen Instabilität: im Gegensatz zu der im OP-Bereich üblicherweise verwendeten Konzentration von 20 µg/ml wurde von der Intensivstation eine 5-fach höhere Dosierung mit 100µg/ml aufgezogen. Somit wurden bei einer Laufrate von 50 ml/h versehentlich 5000µg/h appliziert, entsprechend einer Dosis von ca. 1,2 µg/kg/min anstelle der gewünschten ca. 0,25µg/kg/min. Nach Reduktion der Dosis kommt es zu einer Normalisierung der Hämodynamik innerhalb von 10 min.

8.2 Konsequenzen für den Patienten

Es darf davon ausgegangen werden, dass unmittelbar postoperativ nach Entlastung des Hämatoms ein unauffälliger intrakranieller Druck vorlag. Die Kreislaufinsuffizienz wurde zeitnah erkannt und therapiert, sodass es vermutlich nur zu einer kurzfristigen kritischen Reduktion der zerebralen Durchblutung kam. Der weitere Verlauf gestaltete sich problemlos und die Patientin konnte zeitnah extubiert werden.

8.3 Interpretation aus Sicht des Intensivmediziners

Der Fehler ist in dieser Situation dem diensthabenden Anästhesisten unterlaufen. Ohne die nochmalige Prüfung der Konzentration eines Medikamentes wurde dieses für die Fortführung der intravenösen Narkose genutzt, in der Annahme, dass es sich um die üblich verwendete Konzentration handelte. Die Remifentanil-Perfusorspritze wurde jedoch von einer anderen Abteilung gerichtet, dies war ihm aufgrund der angespannten Situation im CT mit Notfall-Intubation nicht mehr bewusst. Zum Zeitpunkt des Fehlers war der Kollege bereits seit 15 Stunden ohne die Einhaltung von Pausenzeiten in der Notfallversorgung aktiv. Dies hatte sicherlich einen negativen Einfluss auf die Aufmerksamkeit. Retrospektiv hätte ein kurzer Blick auf die vorschriftsgemäß etikettierte und korrekt beschriftete Perfusorspritze genügt.

8.4 Weiterführende Gedanken

Um die jeweiligen Vorteile einer bestimmten Dosierung eines Medikamentes, z.B. für eine kurz- bzw. längerfristige Gabe im OP oder auf der Intensivstation, auszunutzen, werden Medikamente fachübergreifend nicht stets in identischer Konzentration aufgezogen. Hierdurch kann es bei Verwechslungen zu kritischen Über- aber auch Unterdosierungen mit entsprechender Gefährdung des Patienten kommen. Die Notwendigkeit einer eindeutigen Beschriftung aller im Krankenhausalltag eingesetzten Medikamente kann nicht oft genug wiederholt werden. Idealerweise sollte hierfür ein einheitliches Schema (z.B. eine körpergewichtsadaptierte Dosisanzeige mit µg/kg/min) genutzt werden. In Kooperation mit weiteren Fachgesellschaften wurden von der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin auch aufgrund zahlreicher Beinahe-Schäden durch Medikamentenfehldosierungen Klebeetiketten auf Grundlage der ISO-Norm 26825 entwickelt, um die Anzahl von Medikationsfehlern zu minimieren ▶ [13], ▶ [14]. Mit eindeutigen, standardisierten Klebeetiketten zu allen gängigen in der Anästhesiologie und Intensivmedizin verwendeten Medikamenten ist es damit möglich auch an sensiblen Schnittstellen (präklinische Notfallmedizin → Notaufnahme → OP → Intensivstation) die identischen Klebeetiketten zu verwenden und das Risiko einer Verwechslung zu reduzieren. Das System wird kontinuierlich weiterentwickelt. Bestimmte Medikamentengruppen werden bereits von Weitem an charakteristischen Signalfarben erkannt. Vor dem Hintergrund des niemals vollständig vermeidbaren „menschlichen Fehlers“ durch Unaufmerksamkeit, Stress oder Ablenkung sollen in der aktuellen Form z.B. durch das „Tall-Man-Lettering“-Prinzip auch Medikamente aus der gleichen Gruppe optisch noch deutlicher unterscheidbar sein, obwohl die Hintergrundfarbe der Etiketten gleich ist (z.B. „fentaNYL“ vs. „SUFentanil“).

In diesem Fall konnte jedoch der Fehler auch trotz vorschriftsgemäßer Etikettierung sowie Beschriftung nicht vermieden werden. Das Etikett wurde nur grob angeschaut und bei stimmiger Hintergrundfarbe und dem Wahrnehmen der ersten Buchstaben von „Remifentanil“ wurden weitere Kontrollmechanismen unterlassen und die Spritze verwendet. Es lag also eine vermeidbare menschliche Unaufmerksamkeit nach einem anstrengenden Dienst vor. Der Kollege hätte sich – nach Möglichkeit – zuvor um eine Pausenablösung durch andere diensthabende Kollegen bemühen sollen. Es wurde bereits vor Längerem gezeigt, dass medizinische Behandlungsfehler und insbesondere schwerwiegende Medikationsfehler auf Intensivstationen mit der Länge der Dienstzeit des ärztlichen Personals signifikant zunehmen ▶ [15].