Inhaltsverzeichnis | 6 |
A. Einleitung und Gang der Untersuchung | 12 |
I. Einleitung | 12 |
II. Rechtliche Problemstellung | 13 |
III. Gang der Untersuchung | 15 |
B. Krankenhausbezogene Besonderheiten | 17 |
I. Das „Krankenhaus“ | 17 |
1. Begriffsbestimmung: Krankenhaus | 17 |
2. Abgrenzung zu anderen Einrichtungen und interne Unterscheidung | 18 |
a) Abgrenzung zu Privatkrankenanstalten | 18 |
b) Abgrenzung zu anderen Gesundheitseinrichtungen | 18 |
c) Unterscheidung nach der Art der Trägerschaft | 19 |
aa) Öffentliche Krankenhäuser | 20 |
bb) Freigemeinnützige Krankenhäuser | 21 |
cc) Private Krankenhäuser | 22 |
d) Unterscheidung nach funktionalen Gesichtspunkten | 23 |
II. Die Krankenhausplanung und Regulierungsdichte | 23 |
1. Einführung | 23 |
2. Der Krankenhausplan | 25 |
a) Rechtsnatur und Bedeutung des Krankenhausplans | 25 |
b) Inhalt des Krankenhausplans | 25 |
aa) Bundesrechtliche Vorgaben | 25 |
bb) Landesrechtliche Ausgestaltung | 27 |
c) Materielle Planungskriterien des KHG | 28 |
aa) Bedarfsgerechtigkeit | 28 |
bb) Leistungsfähigkeit | 29 |
cc) Beitrag zu sozial tragbaren Pflegesätzen | 29 |
d) Umsetzung der Versorgungsentscheidung | 30 |
aa) Erste Stufe | 30 |
bb) Zweite Stufe | 30 |
e) Feststellungsbescheid | 31 |
f) Zwischenergebnis | 32 |
III. Krankenhausfinanzierung | 32 |
1. Investitionsförderung | 33 |
2. Betriebskostenfinanzierung | 34 |
a) Betriebskostenfinanzierung über Pflegesätze | 34 |
b) Betriebskostenfinanzierung über DRGs | 35 |
c) Das Krankenhausbudget als Erlösgrenze | 36 |
3. Einzelverträge | 37 |
4. Krankenhauseinbindung in das Leistungserbringungsrecht der GKV | 37 |
a) Verhältnis zwischen Krankenkassen und Krankenhausträgern | 37 |
b) Zulassung zur Krankenhausversorgung | 38 |
aa) Hochschulkliniken | 38 |
bb) Plankrankenhäuser | 38 |
cc) Nicht geförderte Krankenhäuser (Vertragskliniken) | 39 |
c) Leistungserbringung nach dem Sachleistungsprinzip | 39 |
5. Zwischenergebnis | 40 |
C. Zusammenschlusskontrolle | 41 |
I. Einführung in die Zusammenschlusskontrolle | 41 |
1. Allgemeines zur Zusammenschlusskontrolle | 41 |
a) Ausprägungen des Wettbewerbs und Wettbewerbsfunktion | 41 |
b) Ziel der Zusammenschlusskontrolle | 42 |
2. Fusionsbedingte Auswirkungen für Unternehmen | 43 |
II. Europäische Zusammenschlusskontrolle | 44 |
1. Formelle Voraussetzungen | 45 |
a) Nachfrager der Krankenhausleistungen | 46 |
aa) Krankenkassen als Nachfrager | 46 |
bb) Arzt vs. Patient als Nachfrager | 48 |
cc) Nachfrager bei grenzüberschreitender Inanspruchnahme stationärer Krankenhausleistungen | 49 |
b) Schützenswerter Wettbewerbsmarkt im Krankenhausbereich | 51 |
aa) Preiswettbewerb | 51 |
bb) Qualitäts- und Leistungswettbewerb | 54 |
cc) Kosten- und Investitionswettbewerb | 57 |
c) Krankenhäuser als Unternehmen im Sinne der FKVO | 58 |
aa) Ausgangspunkt: „Festbetragsurteil“ des EuGH | 58 |
bb) Anwendbarkeit auf den Krankenhaussektor | 60 |
d) Anwendbarkeit der europäischen Wettbewerbsregeln auf den Krankenhaussektor | 63 |
aa) Ausgangspunkt: Art. 168 AEUV | 63 |
bb) Zielsetzung des Art. 168 AEUV | 64 |
cc) Mögliche Harmonisierung über Grundfreiheiten | 65 |
dd) Mögliche Harmonisierung über Art. 114 I AEUV | 66 |
ee) Gesetzgeberische Intention | 68 |
ff) Zwischenergebnis | 69 |
e) Zusammenschluss | 70 |
aa) Allgemeines | 70 |
bb) Zusammenschluss im Krankenhausbereich | 71 |
(1) Anteilserwerb (Share Deal) | 71 |
(2) Vermögenserwerb (Asset Deal) | 73 |
(3) Vertragliche Beziehungen als „Zusammenschluss“ im Sinne der FKVO | 74 |
(4) Häufige Transaktionsmodelle | 75 |
f) Gemeinschaftsweite Bedeutung | 76 |
aa) Allgemeine Anknüpfungspunkte | 76 |
bb) Besonderheiten im Krankenhaussektor | 77 |
2. Materielle Voraussetzungen | 78 |
a) Marktabgrenzung im Krankenhausmarkt | 78 |
aa) Sachlich relevanter Krankenhausmarkt | 80 |
(1) Grundsatz: Markt für akutstationäre Krankenhausdienstleistungen | 81 |
(2) Differenzierung nach Fachabteilungen? | 81 |
(a) Ansicht des OLG Düsseldorf | 82 |
(b) Gegenansicht | 83 |
(c) Stellungnahme | 84 |
(3) Differenzierung nach Versorgungstiefe | 85 |
(4) Miteinbeziehung ambulanter Leistungen? | 86 |
(5) Angebotsumstellungsflexibilität | 89 |
bb) Räumlich relevanter Markt im Krankenhausbereich | 90 |
(1) Mögliche geographische Märkte | 90 |
(a) Regionaler oder nationaler Markt? | 90 |
(b) Multinationaler, ländergruppenübergreifender oder gar unionsweiter Markt? | 93 |
(2) Kriterien zur Bestimmung des geographischen Marktes | 96 |
(a) Vorschlag der Literatur: „SSNDIQ-Test“ | 98 |
(b) Alternativansatz: „SSNITT-Test“ | 100 |
cc) Zwischenergebnis | 101 |
b) Anwendbarkeit des SIEC-Tests | 102 |
aa) Erhebliche Behinderung wirksamen Wettbewerbs | 102 |
(1) (Wettbewerbsverringernde) Fusionsarten | 104 |
(a) Horizontaler Zusammenschluss | 104 |
(aa) Wettbewerbserhebliche negative Auswirkungen auf horizontalen Märkten | 105 |
(bb) Wettbewerbserhebliche negative Auswirkungen auf vorgelagerten Märkten | 107 |
(cc) Nichtberücksichtigungsfähige Effizienzvorteile | 108 |
(dd) Berücksichtigungsfähige Effizienzvorteile | 110 |
(b) Vertikaler Zusammenschluss | 112 |
(c) Weitere Ausgleichsfaktoren | 114 |
(2) Begründen oder verstärken einer marktbeherrschenden Stellung | 116 |
(a) Allgemeine Kriterien zur Bestimmung einer marktbeherrschenden Stellung | 116 |
(b) Anwendbarkeit der Kriterien im Krankenhaussektor | 117 |
(aa) Marktanteil und Marktkonzentration | 117 |
(bb) Wirtschaftliche Macht, Finanzkraft und erleichterter Zugang zu Beschaffungs- bzw. Absatzmärkten | 119 |
(cc) Angebotsumstellungsflexibilität und Ausweichmöglichkeiten der Marktgegenseite | 120 |
(dd) Rechtliche oder tatsächliche Marktzutrittsschranken | 122 |
(ee) Prognose | 123 |
bb) Zwischenergebnis | 126 |
c) Rechtfertigung nach Art. 106 Abs. 2 AEUV | 126 |
aa) Geltung des Art. 106 Abs. 2 AEUV für die FKVO | 126 |
bb) Allgemeines | 128 |
cc) Unmittelbare Anwendbarkeit des Art. 106 Abs. 2 AEUV | 129 |
dd) Tatbestandsmäßigkeit im Sinne des Art. 106 Abs. 2 AEUV | 129 |
(1) Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse | 130 |
(a) Begriffsbestimmung | 130 |
(b) Anwendung auf Krankenhausleistungen | 132 |
(2) Betraut | 133 |
(3) Erforderlichkeit | 134 |
(a) Argumente gegen die Anwendbarkeit der Legalausnahme des Art. 106 Abs. 2 AEUV | 135 |
(b) Argumente für die Anwendbarkeit der Legalausnahme des Art. 106 Abs. 2 AEUV | 136 |
(4) Die Rückausnahme des Art. 106 Abs. 2 S. 2 AEUV | 138 |
(a) Ausschluss der Rückausnahme nach Art. 14 AEUV | 139 |
(b) Beeinflussung binnenmarktähnlicher Verhältnisse in ihrer Gesamtheit | 140 |
ee) Zwischenergebnis | 141 |
III. Deutsche Zusammenschlusskontrolle | 142 |
1. Formelle Voraussetzungen | 143 |
a) Anwendbarkeit auf den Krankenhaussektor | 143 |
aa) Krankenhäuser als Unternehmen im Sinne des GWB | 143 |
bb) Eingeschränkte Anwendbarkeit für öffentliche Betriebe | 144 |
cc) Eingeschränkte Anwendbarkeit wegen § 69 SGB V | 145 |
(1) Ansicht des BKartA und des BGH | 145 |
(2) Stellungnahme | 146 |
dd) Kollusion mit den Vorschriften des KHG | 148 |
ee) Kollusion mit Sicherstellungsauftrag der Länder und Kommunen | 149 |
ff) Sozialpolitischer Konflikt | 150 |
gg) Fehlender Wettbewerb | 152 |
b) Zusammenschlusstatbestand im Sinne des GWB | 154 |
aa) Allgemeine Kriterien | 154 |
bb) Auswirkungen für den Krankenhaussektor | 155 |
c) Schwellenwerte und Umsatzberechnung | 156 |
aa) Allgemeine Kriterien | 156 |
bb) Auswirkungen für den Krankenhaussektor | 157 |
(1) Verbundklausel des § 36 Abs. 2 S. 1 GWB | 157 |
(2) Mehrmütterklausel des § 36 Abs. 2 S. 2 GWB | 159 |
(3) Herabsetzung der Schwellenwerte für Krankenhauszusammenschlüsse? | 161 |
(a) Ansatz der Kommission | 161 |
(b) Stellungnahme | 162 |
d) Ausschlussklauseln des GWB | 163 |
aa) De-Minimis-Klausel des § 36 Abs. 2 GWB | 163 |
bb) Zusammenschlüsse im Rahmen einer kommunalen Gebietsreform | 164 |
e) Zwischenergebnis | 166 |
2. Materielle Voraussetzungen | 166 |
a) Marktabgrenzung im Krankenhaussektor | 166 |
aa) Sachlicher Bereich | 167 |
bb) Räumlicher Bereich | 168 |
b) Erhebliche Behinderung wirksamen Wettbewerbs | 170 |
aa) Allgemeine Kriterien | 170 |
bb) Entstehung oder Verstärkung einer marktbeherrschenden Stellung | 170 |
(1) Allgemeine Kriterien der Bestimmung einer marktbeherrschenden Stellung | 171 |
(2) Erfassung unilateraler Effekte durch Einführung des SIEC-Tests | 172 |
cc) Abwägungsklausel des § 36 Abs. 1 S. 2 Nr. 1 GWB | 174 |
dd) Auflagen und Bedingungen | 176 |
c) Ursächlichkeit | 177 |
d) Bagatellmarktklausel des § 36 Abs. 1 S. 2 Nr. 2 GWB | 178 |
e) Ministererlaubnisverfahren nach § 42 GWB | 179 |
aa) Sicherung der ortsnahen medizinischen Grundversorgung als Gemeinwohlgrund | 180 |
bb) Sonderfall: Universitätskliniken | 182 |
f) Zwischenergebnis | 185 |
D. Gesamtwürdigung | 187 |
I. Ergebnisse der Untersuchung | 187 |
1. Bestehender Wettbewerb im Krankenhausbereich | 187 |
2. Umfassende Anwendbarkeit der FKVO im Krankenhausbereich | 188 |
3. Nationaler Krankenhausmarkt für akutstationäre Krankenhausdienstleistungen und SSNITT-Test | 188 |
4. Eingeschränkte Relevanz des SIEC-Tests und Rechtfertigung nach Art. 106 Abs. 2 AEUV | 188 |
5. Deutsche Zusammenschlusskontrolle umfassend anwendbar | 189 |
6. Keine Herabsetzung der Schwellenwerte für Krankenhauszusammenschlüsse und lediglich eingeschränkte Relevanz der Gebietsreformklausel | 189 |
7. Tatsächliche Erleichterungen durch Einführung des SIEC-Tests und besondere Relevanz des Ministererlaubnisverfahrens bei Universitätskliniken | 189 |
II. Ausblick und mögliche zukünftige Handhabe | 190 |
Literaturverzeichnis | 192 |
Stichwortverzeichnis | 203 |