1.2 Erklärungsansätze und Erklärungsmodelle zum Zusammenhang von Raum und Gesundheit

Sven Voigtländer

1.2.1 Einleitung

Die Diskussion darüber, ob sich die Menschheit im Anthropozän, d.h. dem Zeitalter des Menschen, befindet (z.B. Crutzen & Stoermer, 2000), verdeutlicht, wie umfassend der Einfluss des Menschen auf das Antlitz der Erde und ihr Ökosystem ist. Dieser Einfluss hat nicht nur eine physisch-materielle, sondern auch eine soziale Dimension, die sich beispielsweise an den entstandenen Siedlungsstrukturen ablesen lässt. Das bedeutet, dass „Raum nicht bloßer Behälter oder apriorische Naturgegebenheit ist, sondern als Bedingung und Resultat sozialer Prozesse gedacht und erforscht werden muss“ (Löw, 2008). Dies gilt auf globaler und nationalstaatlicher Ebene ebenso wie auf der regionalen und lokalen bzw. nachbarschaftlichen Ebene.

Auch Dangschat (2007) geht von einem solch relationalen Raumkonzept aus und versteht Raum – hier paraphrasiert und zusammengefasst – als etwas,

• dessen konkrete materielle Erscheinungsform nicht nur schlicht gegeben ist,
• sondern unter gesellschaftlichen Machtbedingungen, vermittelt über Regularien und den Markt, seine Erscheinungsform erhält und so Orte mit mehr oder weniger starken Unterschieden der Wohnqualität und Erreichbarkeit mit Preisen versieht;
• das in seiner Bedeutung maßgeblich durch die Interaktionsformen der Menschen, die durch Merkmale sozialer Ungleichheit gekennzeichnet sind, im Raum bestimmt wird und
• dessen symbolische Wirkung aus gebauter Umwelt, der sozial differenzierten Sichtbarkeit der Akteure, ihren Toleranzmustern, Lebensstilen und Aktionsräumen in Wahrnehmungs- und Bewertungsprozessen ermittelt wird.

In Anlehnung an diese Begriffsbestimmung von Raum ist das Ziel dieses Beitrags, eine Einführung in sozialepidemiologische Erklärungsansätze und Erklärungsmodelle zum Zusammenhang von Raum und Gesundheit (bzw. Krankheit) zu geben. Dabei wird zunächst auf die Bedeutung von sozialer Ungleichheit für die räumliche Verteilung von Menschen sowie gesundheitsrelevanten Ressourcen und Belastungen eingegangen, bevor im Anschluss daran spezifische Erklärungsansätze sowie umfassendere Erklärungsmodelle vorgestellt werden. Räumlich verteilte Ressourcen und Belastungen werden hier nicht als unabhängige, eigenständige Einflussfaktoren verstanden, sondern als intermediäre Faktoren, die den Einfluss sozialer Ungleichheit auf gesundheitliche Ungleichheit vermitteln. Der Fokus dieses Kapitels liegt auf der regionalen und nachbarschaftlichen, weniger auf der globalen und nationalstaatlichen Ebene.

1.2.2 Bedeutung sozialer Ungleichheit

Soziale Ungleichheit bezeichnet im Wesentlichen die strukturelle Ungleichverteilung knapper und begehrter Ressourcen auf die Mitglieder einer Gesellschaft sowie die dadurch bedingte Chancenungleichheit, individuelle Lebensziele zu erreichen (Hradil, 1987; Steinkamp, 1993). Bei der Anordnung von Menschen sowie von gesundheitsrelevanten Ressourcen und Belastungen im Raum handelt es sich nicht nur um ein Spiegelbild sozialer Ungleichheit, sondern auch um einen Prozess der Reproduktion sozialer und gesundheitlicher Ungleichheit (vgl. Dangschat, 2007; Löw, 2008; Bourdieu, 1998).

In der (deutschen) Soziologie gibt es eine breite Debatte, wie sich die Ungleichverteilung knapper und begehrter Ressourcen am besten erklären lässt. Klassen- und Schichtmodelle gelten allgemeinhin als überholt, da sie die Lage von Menschen in der Struktur sozialer Ungleichheit nur noch unzureichend erfassen (Steinkamp, 1993; Dangschat, 2007). Als Grund hierfür wird angeführt, dass der Zusammenhang zwischen Bildungstand, Beruf und Einkommen schwächer wurde und es diesen Modellen an der Berücksichtigung neuer, manchmal auch als „horizontal“ bezeichneter Ungleichheiten mangelt (Steinkamp, 1993; Dangschat, 2007). Dazu zählen Arbeitsbedingungen, öffentliche Versorgungschancen sowie Bevorzugungen und Benachteiligungen im Zusammenhang mit askriptiven Merkmalen wie Geschlecht und ethnische Zugehörigkeit (Steinkamp, 1993). In Anlehnung an Bourdieu erwähnt Dangschat (2007) in diesem Zusammenhang noch kulturelle Fertigkeiten und soziale Netzwerke als bestimmende Faktoren der sozialen Lage bzw. Lebenslage. Die genannten Merkmale werden in Ergänzung der 3 klassischen Schichtmerkmale Bildung, Beruf und Einkommen zum sog. (Lebens-)Lagenansatz zusammengefasst, d.h. sie konstruieren den Handlungsspielraum zur Erreichung individueller Lebensziele. Der Lagenansatz scheint demnach zur Beschreibung der Struktur sozialer Ungleichheit besser geeignet zu sein als die klassischen Modelle und soll daher im Rahmen dieses Beitrags zugrunde gelegt werden. Darüber hinaus wurden mit dem Milieu- und Lebensstilkonzept weitere Ansätze zur Erfassung sozialer Ungleichheit vorgeschlagen, die vor allem Wertegemeinschaften bzw. Verhaltensweisen bezeichnen (Dangschat, 2007) und hier als dem Lagenansatz nachrangig betrachtet werden.

Die Bedeutung sozialer Ungleichheit für den Zusammenhang von Raum und Gesundheit ist vielfältig. Wie oben bereits erwähnt, handelt es sich bei der Anordnung von Menschen sowie von gesundheitsrelevanten Ressourcen und Belastungen im Raum auch um ein Spiegelbild sozialer Ungleichheit, d.h. um die Verräumlichung sozialer Ungleichheit mit dem Ergebnis räumlicher Konzentrationen verschiedener Arten von Gütern, Dienstleistungen, Individuen und Gruppen (Bourdieu, 1998). Die Position des Einzelnen in der Struktur sozialer Ungleichheit bestimmt also über die Chancen, sich erwünschten Personen und Sachen zu nähern bzw. von unerwünschten Personen und Sachen zu distanzieren (Bourdieu, 1998). Die Wahl von Wohnstandorten – oder von Orten, an denen Menschen spielen, lernen, arbeiten und lieben, um das Diktum der WHO-Ottawa-Charta aus dem Jahr 1986 zu zitieren (WHO, 1986) – ist somit nicht zufällig, sondern wird geprägt von der jeweiligen Lebenslage und den damit verbunden Präferenzen und Wertorientierungen hinsichtlich der Personen, Güter und Dienstleistungen (bzw. allgemein formuliert Ressourcen) am Wohnstandort. Je schlechter die Lebenslage von Menschen ist, desto geringer sind also ihre Möglichkeiten, aus einer Zahl potenzieller Wohnstandorte auszuwählen. In der Sozial- und Umweltepidemiologie wird dieser Zusammenhang als Expositionsvariation bezeichnet (Bolte et al., 2012).

Es gibt noch einen weiteren wichtigen Aspekt: Ausdehnung, Art und Intensität der Raumnutzung werden ebenfalls durch die Lebenslage bestimmt. Das bedeutet, dass Personen mit gleichem Wohnstandort zwar den gleichen lokalen Ressourcen ausgesetzt sind, dass aber die Chancen, diese zu nutzen bzw. sich diese anzueignen und sie zu verändern, von der Lebenslage abhängen (definiert durch Bildung, Einkommen, ethnische Zugehörigkeit u.a.). Gleiches gilt für die lokal vorhandenen gesundheitsrelevanten Belastungen und die Chancen, deren Auswirkungen zu mindern. In der Sozial- und Umweltepidemiologie wird dieser Zusammenhang als Effektmodifikation bezeichnet (Bolte et al., 2012).

1.2.3 Erklärungsansätze zu bestimmten räumlichen Merkmalen

In diesem Abschnitt sollen Erklärungsansätze vorgestellt werden, die den Zusammenhang zwischen Raum und Gesundheit auf bestimmte Merkmale bzw. Merkmalsarten, vor allem der regionalen und nachbarschaftlichen Ebene, zurückführen. Dazu zählen regionale Abkopplungsprozesse, Umweltgerechtigkeit, Einkommensungleichheit, Sozialkapital und Stigmatisierung (vgl. Mielck, 2008). Im darauffolgenden Abschnitt werden Erklärungsmodelle beschrieben, die versuchen, die verschiedenen Erklärungsansätze zu integrieren und zusammenzufassen.

Regionale Abkopplungsprozesse

Dieser Erklärungsansatz fokussiert auf die negativen sozioökonomischen, demografischen und infrastrukturellen Folgen, die sich aus dem wirtschaftlichen Strukturwandel und der damit einhergehenden Deindustrialisierung einer Region ergeben, sowie die daraus resultierenden gesundheitlichen Einflüsse (z.B. Neu, 2006; Razum et al., 2008; Voigtländer et al., 2008). Negative Auswirkungen ergeben sich zunächst für den regionalen Arbeitsmarkt, der durch einen Mangel an Ausbildungs- und Erwerbsmöglichkeiten gekennzeichnet ist und damit die wirtschaftliche Lage der betroffenen Bevölkerung beeinträchtigt. Negative Folgen spüren aber nicht nur die von Arbeitslosigkeit direkt Betroffenen, sondern auch jene, die noch Beschäftigung haben, z.B. wenn sie auf Lohn verzichten müssen, sich ihre Arbeitsbedingungen verschlechtern, sie Krankheitsfehlzeiten vermeiden oder eine gesicherte Perspektive verlieren (Grobe & Schwartz, 2003). In der Folge führt die ökonomische Deprivation einer ganzen Region zu einem demografischen Schrumpfungsprozess (Razum et al., 2008; Voigtländer et al., 2008). Tendenziell sind es junge, gut ausgebildete Menschen, die abwandern und den Bevölkerungsrückgang so noch verschärfen. Der Bevölkerungsrückgang hat negative Folgen für die kommunalen Leistungsbilanzen (Steuern, Gebühren, Beiträge) und führt langfristig zu finanziellen Tragfähigkeitsproblemen bei der Infrastruktur (z.B. Bildung, Einzelhandel, öffentlicher Personennahverkehr) (Razum et al., 2008; Voigtländer et al., 2008). Negative Auswirkungen ergeben sich auch bei der hausärztlichen Versorgung, wenn altersbedingt aufgegebene Hausarztsitze insbesondere in ländlichen Gebieten nicht mehr neu besetzt...