Kapitel 2

2 Einsatz von Defibrillatoren

2.1 Externe und Interne Geräte

Die Entwicklung des Defibrillators brachte anfangs die externe Bauform hervor.

Externe Geräte waren bis 1958 nur stationär zu betreiben, da sie in ihrer Bauweise sehr groß und schwer waren. Ebenso gab es Schwierigkeiten, den Defibrillator unabhängig vom Stromnetz zu machen, da der kabellose Transport einer so hohen Energie, wie sie für elektrische Schocks benötigt wird, sich äußerst problematisch gestaltete.

In den frühen siebziger Jahren wurde durch Mirowski et al. [37] auch die Idee Wirklichkeit, die Geräte klein genug zu machen, um sie in den menschlichen Körper zu implantieren.

Man unterscheidet zwischen

externen, stationären Geräten,

externen, tragbaren Geräten,

internen Geräten.

2.1.1 Externe, stationäre Geräte

Externe Geräte, die ausschließlich stationär betrieben werden können, sind heute fast nicht mehr in Betrieb, da sich die Nachfrage auf ein Minimum redu­zierte.

Denkbar wäre diese Form der Anwendung nur noch in Operationssälen; aber auch hier möchte man flexibel bleiben, um die Geräte bei Bedarf schnell tauschen oder an einem anderen Ort vorübergehend einsetzen zu können.

Durch den Gebrauch im aseptischen OP-Bereich, müssen die Geräte in Baugröße und Hygiene den Anforderungen der Operationsumgebung anpaßbar sein.

An solche externen Geräte werden bei überwiegend stationärem Gebrauch folgende Ansprüche gestellt:

2.1.2 Externe, tragbare Geräte

An externe, tragbare Geräte im Einsatz außerhalb der Operationsbereiche werden höhere Anforderungen gestellt, da man nicht für jede Reanimation und Defibrillation den Patienten quer durch das Krankenhaus zum Defibrillator bringen kann, wie es bei stationären Geräten der Fall wäre. Allerdings besteht für mobile Defibrillatoren die Möglichkeit, die Geräte auf sogenannte Defibrillationswagen zu verlasten. Vorteil dieser Idee ist, daß auch alle anderen notwendigen Utensilien, wie z.B. Medikamente, auf diesem Wagen verfügbar gemacht werden können. Die Stationen im Krankenhaus, auf welchen Reanimations- oder Defibrillationswagen Einsatz finden, sind meist lange, ebene Korridore, auf welchen wenig Hindernisse und schon gar keine schlechte Witterung zu erwarten ist.

Anders hingegen bei den Geräten im Außeneinsatz; Defibrillatoren, die unter freiem Himmel von Rettern eingesetzt werden, müssen weit mehr Kriterien erfüllen als ihre stationär verwendeten „Artgenossen“. Abweichend oder ergänzend von den in

obenstehender Tabelle aufgeführten Eigenschaften gelten folgende Anforderungen:

Natürlich werden die verschiedensten Bauformen von den Herstellern solcher Geräte vertrieben. Tragbare Defibrillatoren sind als flache Geräte zum Aufstellen und Umhängen oder als kofferähnliche Geräte mit Tragegriff erhältlich.

Im folgenden werde ich auch die verschiedenen Arbeitsweisen der De­fi­brillatoren erläutern; hierbei sind die möglichen Größenunterschiede durch Beispiel­abbildungen verschiedener Geräte sichtbar.

2.1.3 Interne Geräte

Bei manchen Patienten besteht eine unabdingbare Notwendigkeit, zu jeder Zeit mit einem Defibrillator zugegen zu sein. Durch bestimmte Krankheitsbilder kann das Herz eines solchen Patienten jederzeit aus dem normalen in einen asyn­chronen Rhythmus, eine pulslose ventrikuläre Tachykardie oder ein Kammer­flimmern geraten. Erhält das Herz dann wieder durch eine Defibrillation oder eine Kardio­version die Möglichkeit, einem normalen Sinusrhythmus zu fol­gen, so muß der Patient meist nicht weiter behandelt werden.

Für solche Fälle entwickelten Mirowski et al. implantierbare Defibrillatoren („implanted cardioverter defibrillator“, ICD).

Die Elektroden dieser Geräte wurden früher direkt bei der Operation am Herzen vernäht, heute jedoch über Venen zum Herzen geschoben und so plaziert. Die eigentliche Defibrillator- / Schrittmachereinheit (ICD) wird dann im Brustbereich unter die Haut implantiert und arbeitet so selbsttätig, wenn sie gebraucht wird.

Wie man logisch schließen kann, scheiden für die oben beschriebene, im­plan­tier­bare Variante große Geräte bauartbedingt aus, da dem Patienten die zusätz­liche Be­lastung nicht zu­gemutet werden kann, den Defibrillator stets bei sich zu tra­gen. Gespeist werden implantierte Defibrillatoren durch Hoch­leist­ungs­bat­terien, die eine lange Bereitschafts- und Betriebszeit zulassen.

Externe Geräte kann man mit Akkumulatoren ausstatten, da der Anwender oder Service­techniker jederzeit das Gerät vorrübergehend außer Betrieb setzen kann, um die Energiezellen zu laden oder zu wechseln. Ein Wiederaufladen der Energiezellen ist zur Zeit immer noch wirtschaftlicher und umweltfreundlicher als der Austausch von verbrauchten Batterien. Aus welchem Grund die im­plan­tierten Geräte weniger Energie verbrauchen als externe Geräte wird später erläutert; vorweg sei nur erwähnt, daß es unter anderem auf erhebliche Leistungsverluste im Brustkorb zurück­zuführen ist.

Abbildung 26: Röntgenaufnahme eines ICD

Röntgen-Aufnahme eines Patienten nach Implantation eines transvenösen De­fi­bri­llatorsystems. Das Gerät ist links retropektoral gelegen. Eine dickere Elektrode liegt im Apex des rechten Ventrikels (Spitze nur schwer sichtbar). Über der Schraub­elektrode an der Spitze werden die Stimulation des Ventrikels und die Wahr­neh­mung der Herzeigenaktivität vorgenommen. Die dahinterliegende 5 cm lange sogenannte Coil-Elektrode dient als Pol für die Übertragung des De­fi­brilla­tions­schocks, der zweite Pol ist die in der oberen Vena cava liegende sogenannte SVC-Elek­trode. Bei den sogenannten „Active Can"-Systemen ist die SVC-Elektrode überflüssig, da der zweite Elektrodenpol durch das elektrisch leitende äußere Gehäuse des De­fi­brilla­tors ge­bildet wird und der Schock zwischen Gehäuse und Coil-Elektrode im rechten Ventrikel abgegeben wird.

2.2 Zeitpunkt der Defibrillation

Nach wie vor gibt es verschiedene Meinungen, zu welchem Zeitpunkt der Patient defibrilliert werden sollte, um eine höchstmögliche Überlebenschance bei minimalem Schaden zu garantieren.

Im Krankenhaus oder der entsprechenden Fachklinik besteht keine Frage, da sowohl das Equipment als auch das medizinische Fachpersonal binnen Sekunden verfügbar ist. Hier besteht sogar die Möglichkeit, daß der eigene behandelnde Arzt die Defibrillation selbst durchführt und somit über alle Einzelheiten des Krankheitsverlaufs genauestens informiert bleibt.

Die Defibrillation durch geschultes Rettungspersonal kann der Anwendung durch Ärzte fast gleichgesetzt werden, da das spezifische Fachwissen, den Defibrillationsvorgang betreffend, annähernd hoch anzusetzen ist.

Zu unterscheiden gilt es jedoch die beiden folgenden Vorgehensweisen:

Nach Eintreffen des Rettungsdienstes werden

1. (Abb. 27 zweite Zeile)

die durch Ersthelfer eingeleitete CPR weitergeführt,

ein diagnostischer Block durchgeführt,

intubiert und beatmet,

ein peripher venöser Zugang gelegt (nach Möglichkeit),

nach erfolgtem Monitoring und festgestellter Notwendigkeit defibrilliert,

alle weiteren stabilisierenden Maßnahmen getroffen;

2. (Abb. 27 dritte Zeile)

via Klebeelektroden die Notwendigkeit der Defibrillation festgestellt (Monitoring),

defibrilliert (sogenannte Frühdefibrillation),

alle weiteren stabilisierenden Notfallmaßnahmen getroffen.

Abbildung 27: Überlebenswahrscheinlichkeit bei verschiedenen Defibrillationszeitpunkten

Wie Abbildung 27 veranschaulicht, steigt die Überlebensrate bei zeitig erfolgter Defibrillation an. Somit erscheint die Frühdefibrillation nach Eintreffen des Rettungsdienstes (in Zeile drei von Abbildung 27 zu sehen) als sinnvoll; wie Zeile vier der Grafik aber zeigt, scheint eine frühere Anwendung noch größeren Erfolg zu versprechen.

Die Frühdefibrillation durch Laienhelfer setzt jedoch das Vorhandensein eines Defibrillators und die Kenntnis von dessen Anwendung voraus. Dies sind zwei grundlegende Schwierigkeiten, die...