Inhaltsverzeichnis | 7 |
Abbildungsverzeichnis | 10 |
Tabellenverzeichnis | 11 |
Diagrammverzeichnis | 11 |
1 Einführung | 13 |
1.1 Ausgangssituation | 14 |
1.2 Problemstellung | 15 |
1.3 Forschungsfrage und Zielsetzung | 15 |
1.4 Gliederung des Buches | 17 |
2 Medizinisches Handeln | 19 |
2.1 Kriterien für medizinisches Handeln | 19 |
2.2 Ethik in der Medizin | 19 |
2.2.1 Ethik im Ansatz des Utilitarismus | 20 |
2.2.2 Deontologischer Ethikansatz | 21 |
2.2.3 Tugendethik | 22 |
2.3 Zusammenfassung | 23 |
2.4 Qualitätsmanagement | 23 |
2.5 Qualitätsverständnis in der Medizin | 24 |
2.5.1 Ergebnisqualität | 24 |
2.5.2 Prozessqualität | 25 |
2.5.3 Strukturqualität | 25 |
2.6 Gesundheitsökonomie | 26 |
2.7 Zusammenfassung | 27 |
3 Risikomanagement | 28 |
3.1 Modell systematisches Risikomanagement | 28 |
3.1.1 Definition Risikomanagement | 29 |
3.1.2 Schritte zur Risikoanalyse | 30 |
3.1.3 Fehlermöglichkeits- und -einflussanalyse (FMEA) | 33 |
3.2 Risikomanagement aus der Sicht der Haftpflichtversicherer, Patienten und Mitarbeiter | 35 |
3.2.1 Sicht der Haftpflichtversicherer | 36 |
3.2.2 Sicht der Patienten | 37 |
3.2.3 Sicht der Mitarbeiter | 37 |
3.3 Zusammenfassung | 38 |
4 Change-Management als integrativer Bestandteil von Risk-Management | 39 |
4.1 Definition Change-Management | 40 |
4.2 Funktion und Ablauf von Change-Management | 40 |
4.3 Relevanz des Führungsstils | 42 |
4.4 Zusammenfassung | 43 |
5 Sicherheitskultur | 44 |
5.1 Was versteht man unter Sicherheitskultur? | 44 |
5.2 Das Drei-Ebenen-Modell der Sicherheitskultur | 45 |
5.3 Reifegrad der Sicherheitskultur | 46 |
5.3.1 Artefakte | 47 |
5.3.2 Werte | 47 |
5.3.3 Grundannahmen | 48 |
5.3.4 Mehr-Ebenen-Konzept der Sicherheitskultur | 48 |
5.3.5 Analyse der Sicherheitskultur | 49 |
5.3.6 Vorgehensweise bei der Analyse | 50 |
5.4 Zusammenfassung | 50 |
6 Fehlermanagement | 51 |
6.1 Die Betrachtung von Fehlern | 52 |
6.1.1 Fehler aus der Sicht des Personenansatzes | 52 |
6.1.2 Fehler aus der Sicht des Systemansatzes | 53 |
6.2 Was ist ein Fehler? | 54 |
6.3 Eingrenzung und Unterscheidung des Fehlerbegriffs | 55 |
6.3.1 Klassifikation von Fehlern | 56 |
6.3.2 Die unterschiedlichen Fehlerhandlungen | 57 |
6.4 Das Eisberg-Modell zur Veranschaulichung der Häufigkeit von kritischen Ereignissen | 58 |
6.5 Fehlerentstehung in komplexen Systemen | 59 |
6.6 Unterschiedliche Fehlermodelle zur Fehleranalyse | 60 |
6.6.1 Der Domino-Effekt nach Heinrich | 60 |
6.6.2 Fehler auf den Ebenen der Handlungsregulation nach Rasmussen | 62 |
6.6.3 Swiss Cheese Model nach Reason | 63 |
6.7 Ursachen menschlicher Fehler | 65 |
6.8 Verhaltensmuster in der komplexen Struktur der Humanfaktoren „Systemdiagramm“ | 66 |
6.9 Zusammenfassung | 68 |
7 Empirische Studie | 70 |
7.1 Methodische Vorgehensweise | 70 |
7.2 Teilergebnisse im Überblick | 72 |
7.3 Kulturelle Elemente und deren Potenziale | 75 |
7.3.1 Erfolgsfaktoren der kulturellen Elemente | 78 |
7.3.2 Die fünf Disziplinen zur Entwicklung der kulturellen Elemente | 79 |
7.3.3 Denk und Arbeitsweisen | 81 |
7.4 Formelle Elemente oder Rahmenbedingungen | 84 |
7.4.1 Funktion der Organisationsstruktur | 87 |
7.4.2 Funktion der Organisationsentwicklungs-Struktur | 87 |
7.5 Gemeinsame Visionen unter Beteiligung der Teammitglieder | 89 |
7.6 Trainingsarten | 90 |
7.6.1 Informelles Training | 91 |
7.6.2 Formelles Training | 95 |
7.6.3 Konzeptionelle Darstellung eines Basic-Human-Factor-Trainings für OP-Teams | 97 |
7.6.4 Beteiligung der Lernenden | 99 |
7.7 Coaching und Feedback | 100 |
7.8 Unterstützung der Teams | 100 |
7.8.1 Standardisierte Verfahren (SOP‘s) | 101 |
7.8.2 Sicherheitsbeauftragte und deren Funktionen | 102 |
7.9 Simulatortraining | 104 |
7.10 Passende Systeme und Struktur | 105 |
7.10.1 Ziele von Fehlermeldesystemen | 106 |
7.10.2 Umfeld klinisches Risikomanagement | 106 |
7.10.3 Critical Incident Reportingsystem (CIRS) | 108 |
7.11 Zusammenfassung | 110 |
8 Erfolgsfaktoren der Implementierung eines Fehlermanagement-Systems | 112 |
9 Zusammenfassung und Ausblick | 118 |
Anhang | 129 |
Der Autor | 130 |