2 Abrechnung

D. R. Frank

2.1 Szenario

2.2 Problematik/Fakten

2.2.1 Rechtliche Grundlagen

• Bundesmantelvertrag

• EBM

• GOÄ/GOZ

• SGB V

2.2.2 Problematik

Jeder Arzt ist gesetzlich verpflichtet, seine Abrechnung nach den geltenden Gebührenordnungen zu erstellen; er darf die Preise für seine Leistungen nicht selbsttätig festlegen oder aushandeln, er darf aber auch – in der Regel – nicht unentgeltlich tätig werden (s. Kap. ▶ 73 „Rabattgewährung“).

2.2.2.1 Kassenabrechnung

Im Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenkassen gilt das Sachleistungsprinzip. Das bedeutet, der Arzt erhält nicht vom Patienten direkt die Vergütung für seine erbrachte Leistung, sondern er rechnet einmal pro Quartal alle seine erbrachten Leistungen ab, indem er eine Aufstellung der erbrachten vertragsärztlichen Leistungen an die Kassenärztliche Vereinigung schickt, die dann die Abrechnung bei den Krankenkassen übernimmt.

EBM Der „Einheitliche Bewertungsmaßstab“ ist die Gebührenordnung, die für die Kassenabrechnung Anwendung findet. Der EBM ist das Verzeichnis, nach dem die ambulanten vertragsärztlichen Leistungen bei der Krankenversicherung abgerechnet werden. In diesem Verzeichnis finden sich sämtliche erstattungsfähigen ärztlichen Leistungen. Jeder Leistung ist eine Ziffer zugewiesen, die der Arzt in seiner Abrechnungsauflistung anführen muss.

2.2.2.2 Privatabrechnung

Bei der Abrechnung von Privatleistungen erhält der Patient nach Behandlung eine Rechnung des Arztes, mit der dieser die erbrachten Leistungen direkt mit dem Patienten abrechnet. Damit eine Rechnung an den Patienten vom Arzt durchsetzbar ist, muss sie vollständig sein.

GOÄ/GOZ Die Gebührenordnung für (Zahn)Ärzte ist die Gebührenordnung für die privatärztlichen Leistungen, anhand der alle erbrachten Leistungen abgerechnet werden sollen. Jede Leistung erhält eine Punktzahl, die mit dem Punktwert multipliziert den Einfachsatz ergibt, den der Arzt für die Leistung abrechnen darf und mindestens abrechnen muss.

Steigerungssatz Bei der Privatabrechnung hat der Arzt die Möglichkeit, den Einfachsatz je nach Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand mit unterschiedlichen Steigerungssätzen zu multiplizieren. Diese sind in der Regel

• für persönliche Leistungen bis zum 2,3-Fachen (Regelhöchstsatz) bzw. 3,5-Fachen (Höchstsatz),

• für medizinisch-technische Leistungen bis zum 1,8-Fachen (Regelhöchstsatz) bzw. 2,5-Fachen (Höchstsatz),

• für Laboratoriumsuntersuchungen bis zum 1,15-Fachen (Regelhöchstsatz) bzw. 1,3-Fachen (Höchstsatz).

Normalerweise wird der Regelhöchstsatz angewendet. War eine Leistung jedoch besonders schwer oder zeitintensiv, kann ausnahmsweise der Höchstsatz angesetzt werden, dieser muss jedoch nachvollziehbar begründet werden.

Honorarvereinbarung Zwar sind die Gebühren und Steigerungssätze der GOÄ/GOZ verbindlich, doch besteht die Möglichkeit, die Höchstsätze zu überschreiten. Sollte der Arzt dies beabsichtigten, muss er mit dem Patienten, bevor die Leistung erbracht wird, hierüber eine schriftliche Honorarvereinbarung schließen. In der Honorarvereinbarung müssen aufgelistet sein:

• Nummer

• Bezeichnung der Leistung

• vereinbarter Steigerungssatz

• Betrag

• Feststellung, dass Kostenträger die vereinbarte Vergütung möglicherweise nicht übernehmen

Der Patient hat einen Anspruch darauf, auf Nachfrage eine medizinische Begründung für das erhöhte Honorar zu erhalten.

Es gibt jedoch ärztliche Leistungen, für die keine gesonderte Honorarvereinbarung erlaubt ist:

• Schwangerschaftsabbruch

• Notfallbehandlung

• akute Schmerzbehandlung

• Leistungen der Abschnitte A, E, M, O der GOÄ

Analogleistungen Es gibt Leistungen, die nicht in der GOÄ/GOZ aufgeführt sind, weil sie zu neuartig sind, dennoch aber im ärztlichen Alltag anfallen und erbracht werden und auch abgerechnet werden müssen. Erbringt der Arzt solche Leistungen, kann er sich für die Abrechnung einer Leistung bedienen, die in der GOÄ/GOZ aufgelistet ist und bezüglich Art, Kosten und Zeitaufwand mit der tatsächlich erbrachten, aber in der GOÄ/GOZ nicht enthaltenen Leistung gleichwertig ist. Die Leistungen müssen nicht gleichartig sein, d.h. sie sind einander nicht inhaltsähnlich.

Es darf sich bei der Leistung nicht um den Teilschritt einer anderen, in der GOÄ/GOZ enthaltenen Leistung oder die Modifikation einer enthaltenen Leistung handeln, sondern die Leistung muss selbstständigen Charakter haben.

In der Abrechnung muss die Analogleistung mit „entsprechend“ gekennzeichnet werden, sie muss verständlich beschrieben sein, die Nummer und die Bezeichnung der gleichwertigen Leistung müssen aufgelistet sein.

Zwar gibt es einen gemeinsamen Bewertungsausschuss der privaten Krankenversicherungen, der neue medizinische Verfahren analysiert und Empfehlungen für abrechenbare Analogleistungen herausgibt. Diese Empfehlungen haben jedoch keine bindende Wirkung für die beteiligten Parteien. Deshalb können dem Patienten dennoch Erstattungsprobleme mit den privaten Krankenversicherungen entstehen, was zu Nachfragen beim Arzt führen kann.

Privatabrechnung über Abrechnungsstellen Natürlich besteht für den Arzt die Möglichkeit, über Abrechnungsstellen die regelmäßigen Privatrechnungen erstellen zu lassen. Vorteil hierbei ist, dass er den Arbeitsanfall auslagert, der Zahlungseingang für ihn überwacht wird und auch das Forderungsmanagement für ihn übernommen wird. Wichtig ist hierbei, dass er seine Privatpatienten darauf hinweist, dass er die Abrechnung von einer externen Abrechnungsstelle durchführen lässt und dass er sich die Genehmigung zur Datenweitergabe vom Patienten schriftlich geben lässt (s. Kap. ▶ 26 „Dienstleister“).

2.2.3 Bewertung Szenario

Dr. D. muss nicht befürchten, auf den Kosten für die erbrachte Leistung sitzen zu bleiben. Er muss in der GOÄ eine Analogleistung suchen, die mit der erbrachten Leistung gleichwertig ist, also nach Art, Kosten und Zeitaufwand der erbrachten Leistung entspricht.

2.3 Dos and Don‘ts

• Rechtzeitig abrechnen.

• Vollständig abrechnen, auch wenn man meint, für das Quartal seien die Kassenleistungen schon ausgereizt (s. Kap. ▶ 33 „Fallzahlen“).

• Nur Leistungen abrechnen, die man tatsächlich erbracht hat, ansonsten liegt der Tatbestand des Betrugs nahe.

• Analogleistungen heranziehen.

• Vollständige (Privat)Rechnung ausstellen mit insbesondere

  • Name,

  • Diagnose,

  • Leistungen,

  • Gebührenziffer,

  • Betrag,

  • Steigerungssatz,

  • evtl. Minderungsbetrag bei stationären, teil-, vor- und nachstationären Leistungen,

  • evtl. Begründung.

• Honorarvereinbarung schriftlich und vor der Behandlung treffen.