Aus Sicht der Herausgebenden besteht daher großer Bedarf an einer erneuten Übersicht und Strukturierung zum Thema Umweltgerechtigkeit durch Chancengleichheit bei Umwelt und Gesundheit in Deutschland, die sowohl Konzepte und Datenlage vorstellt als auch einen Schritt weitergeht in Richtung Praxis. In den folgenden Abschnitten werden die gemeinsamen inhaltlichen Grundlagen für die im Buch präsentierten Beiträge vorgestellt. Nach der Erläuterung von Begriffen und Konzepten von Umwelt, Gesundheit und Chancengleichheit werden aktuelle Modelle zur Beschreibung des Zusammenhangs zwischen sozialer Lage, Umweltqualität und Gesundheit sowie daraus abgeleitete konzeptionelle Ansätze für Gesundheitsförderung skizziert. Abschließend wird die Gliederung des Buches entsprechend der vier Phasen des Policy-Cycle erläutert.

Dieser einführende Beitrag lag allen Autorinnen und Autoren des vorliegenden Buches zu Beginn vor. Ziel war es, die Verständigung über die Grenzen der Fachdisziplinen hinweg zu erleichtern und die Intention der Herausgebenden inhaltlich durch die Klärung von Begriffen und Konzepten zu fundieren.

2. Philosophie des Buches: Die Begriffe Umwelt, Gesundheit und Chancengleichheit

Der Schutz der menschlichen Gesundheit ist eines der zentralen gesellschaftspolitischen Ziele. Das aktuell erreichte hohe Gesundheitsniveau in Deutschland ist – trotz deutlicher Verbesserungen des Umweltzustandes mittels technischer Entwicklungen und rechtlicher Vorgaben (z.B. Grenzwerte) – neuen, aber auch wieder auftretenden Störfaktoren in den Mensch-UmweltBeziehungen ausgesetzt.

Ausgehend von der Erkenntnis, dass Maßnahmen zum Schutz und Erhalt der natürlichen Umwelt zugleich dem Schutz der Gesundheit dienen, haben sich mehrere interdisziplinäre Forschungsund Programmansätze entwickelt, die zum Teil ein voneinander abweichendes Verständnis von Umwelt und Gesundheit erkennen lassen. Angesichts der vielfältigen Disziplinen der in diesem Buch vertretenen Autorinnen und Autoren ist daher im ersten Schritt eine Definition grundlegender Begrifflichkeiten notwendig, die eine gemeinsame Auseinandersetzung mit dem Thema Umweltgerechtigkeit durch Chancengleichheit bei Umwelt und Gesundheit erst ermöglicht.

2.1 Begriff Umwelt

Bedeutung und Inhalt des Umweltbegriffs sind häufig uneindeutig und abhängig vom jeweiligen disziplinären Kontext, in dem er verwendet wird. Das naturwissenschaftliche Verständnis von Umwelt ist in der Regel beschränkt auf abiotische (d.h. physikalische und chemische) Faktoren auf der einen und biotische Umweltbedingungen (d.h. Einflüsse von anderen Lebewesen) auf der anderen Seite.

Grundsätzlich ist von ständigen Austauschbeziehungen zwischen Mensch und Umwelt auszugehen. Umweltfaktoren wie Wasser, Boden, Luft, Pflanzen, Tiere, Mikroorganismen und Energieträger können in zwei Richtungen wirken: Als Lebensgrundlage, die Gesundheit und Wohlbefinden fördert, oder als potenzielle Quelle für Gesundheitsbeeinträchtigungen und Befindlichkeitsstörungen. In Abhängigkeit von Intensität, Höhe und zeitlichem Verlauf der Exposition können diese Faktoren, allein oder in Kombination, das Wohlbefinden und den Gesundheitszustand in vielfältiger Weise beeinflussen. Ihnen ist die Bevölkerung in den verschiedenen Lebensbereichen und Lebensumwelten (z.B. Wohnen, Ernährung, Freizeit, Arbeit, Verkehr) ausgesetzt, in denen sich der Alltag vollzieht (Fehr et al. 2005).

Für die Frage nach der Chancengleichheit im Kontext von Umwelt und Gesundheit erweist sich dieser naturwissenschaftliche Umweltbegriff allerdings als zu eng, da weder soziale noch kulturelle Bedingungen Berücksichtigung finden. Umfassender ist daher das Umweltverständnis, das sich innerhalb von Public Health in den zurückliegenden Jahren durchgesetzt hat und unmittelbar an den Gesundheitsbegriff anschließt. In Anlehnung an den Sprachgebrauch der Weltgesundheitsorganisation (WHO) umfasst der Begriff environment demnach sämtliche physikalischen, chemischen, biologischen sowie psychosozialen Umweltfaktoren, die potenziell Einfluss auf die Gesundheit nehmen können. Gemäß dieser Umwelttypologie ist zu unterscheiden zwischen der natürlichen, der physisch-gebauten und der psychosozialen Umwelt. Die natürliche Umwelt umfasst in diesem Sinne die Naturressourcen und die ökologischen Systeme, während die vom Menschen modifizierte physisch-gebaute Umwelt auf eine künstliche Umwelt Bezug nimmt (z.B. die gebaute Wohnumwelt in Städten oder Infrastrukturen). Die psychosoziale Umwelt schließt Individuen, Gruppen, Organisationen und Kulturen sowie soziale Beziehungsgeflechte und Interaktionen ein. Zu diesem Bereich sind auch subjektive Umweltfaktoren wie zum Beispiel das Sicherheitsgefühl im Wohnumfeld zu zählen.

Selbst wenn eine klare Abgrenzung zwischen den unterschiedlichen Segmenten einer solchen Umwelttypologie schwierig ist, erweist sich diese erweiterte Sicht als hilfreich, um die zahlreichen Wechselbeziehungen zwischen natürlicher, physisch-gebauter und psychosozialer Umwelt zu verdeutlichen. Darüber hinaus erweitert dieses Umweltverständnis die Perspektive auf die vielfach vernachlässigten, in der Umwelt liegenden Ressourcen und Potenziale, die Gesundheit fördern und erhalten können. Die Autorinnen und Autoren des Buches stellen sich damit der Herausforderung, soziale Ungleichheiten nicht allein im Hinblick auf belastende Schadfaktoren (Noxen) aus der Umwelt zu betrachten. Im Unterschied zu einer einseitigen biomedizinischen Fokussierung auf pathogenetische Zusammenhänge gilt die Aufmerksamkeit in gleicher Weise den positiven Umweltaspekten, die als Ressourcen für Gesundheit zu aktivieren und zu nutzen sind. Auf diesem Wege eröffnet sich die Möglichkeit, die Umweltwahrnehmung nicht nur auf Gefahrenabwehr und Risikoreduktion zu beschränken, sondern den Umweltbezug auch aus dem Blickwinkel des SalutogeneseAnsatzes herzustellen, der Bedingungen der Entstehung und Aufrechterhaltung von Gesundheit, Wohlbefinden und Lebensqualität in den Mittelpunkt stellt (Antonovsky 1997).

2.2 Begriff Gesundheit

Vor dem Hintergrund veränderter Einflussgrößen auf die Gesundheit der Bevölkerung und der daraus abzuleitenden neuen Anforderungen an präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen hat das Verständnis von Gesundheit und Krankheit in den zurückliegenden Jahrzehnten einen wesentlichen Bedeutungswandel erfahren. Ausgangspunkt ist nach wie vor die Definition von Gesundheit als „a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”, wie sie im Gründungsdokument der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 1946 benannt ist (WHO 2006). Verschiedene Wissenschaftsdisziplinen haben seither Konzeptionen von Gesundheit und Krankheit vorgelegt, die eine auf Krankheiten und Heilung fokussierte, das heißt eingeschränkte, pathogenetische Betrachtung vermeiden zugunsten eines umfassenderen Verständnisses von Gesundheit. Ein wichtiger Meilenstein dieser Entwicklungen war im Jahr 1986 die Veröffentlichung der Ottawa Charta for Health Promotion (WHO 1986). Mit diesem gesundheitspolitischen Aktionsprogramm hat die WHO den Weg für eine umfassende Gesundheitskonzeption geebnet sowie den Akzent auf das Prinzip der Gesundheitsförderung gelegt. Entsprechend umfassen die Grundprinzipien der Ottawa-Charta die Verbesserung der gesundheitlichen Chancengleichheit sozial benachteiligter Bevölkerungsgruppen unter anderem durch die Schaffung gesundheitsförderlicher Lebensumwelten.

Wenn auch nach wie vor Uneinigkeit darüber herrscht, wie Gesundheit genau zu definieren ist, sind anknüpfend an die WHO und die Ottawa-Charta doch zentrale interdisziplinäre Leitvorstellungen auszumachen. Ihre Gemeinsamkeit liegt darin, dass sie die möglichen gesundheitlichen Befindlichkeiten von Menschen nicht als Gegenpole von Gesundheit und Krankheit darstellen, sondern vielmehr von relativer Gesundheit und relativer Krankheit ausgehen (Bengel et al. 2001). Demzufolge schließen sich Gesundheit und Krankheit nicht gegenseitig aus, sie können durchaus gleichzeitig und in verschiedenen Ausprägungen vorkommen. Gesundheit und Krankheit sind das Ergebnis eines stetig neu herzustellenden Gleichgewichts zwischen Anforderungen und Bewältigungspotenzialen (Hurrelmann 2000). Neben individuellen psychischen und physischen Ressourcen spielen Umweltfaktoren eine bedeutsame Rolle in der Bewältigung von Anforderungen. Sie setzen den Rahmen für Entscheidungen und Wahlmöglichkeiten, zum Beispiel hinsichtlich bestimmter Verhaltensweisen und Lebensverhältnisse.

2.3 Begriffe Chancengleichheit und Verwirklichungschancen

Sollen alle Menschen gleich gesund sein und gleich lange leben? Dies ist weder ein erreichbares noch ein erstrebenswertes Ziel. In Anlehnung an die Argumentation der WHO ist vielmehr anzustreben, dass jeder Mensch die Chance erhält „(...) zur vollen Ausschöpfung seines individuellen Potentials für ein gesundes und langes Leben, d.h. alle vermeidbaren Hemmnisse sollen beseitigt werden.“ (Mielck 2005, S. 11). Diese Zielvorstellung lässt sich am ehesten mit dem Begriff Chancengleichheit beziehungsweise gesundheitliche Chancengleichheit umschreiben.

Wie sind die empirisch vielfach belegten gesundheitlichen Ungleichheiten ethisch zu bewerten? Georg Marckmann unterscheidet in seiner Antwort auf diese Frage zwei Argumentationslinien: „Sofern die sozialen Ungleichheiten selbst eine Ungerechtigkeit darstellen, sind auch die damit verbundenen gesundheitlichen Diskrepanzen ungerecht. Alternativ kann die Argumentation am besonderen Status des Gutes Gesundheit ansetzen: Als transzendentales Gut stellt die Gesundheit eine Basisvoraussetzung für die Verwirklichung von Lebenszielen und damit für die Chancengleichheit in der Gesellschaft dar“ (Marckmann 2008, S. 888). In Deutschland beziehen sich die meisten Arbeiten auf diese zweite Argumentationslinie und verweisen damit auf den Ansatz des US-amerikanischen Bioethikers Norman Daniels (Rauprich 2009). Sein zentraler Ausgangspunkt ist die Theorie der Gerechtigkeit von John Rawls und das dort verankerte Prinzip der Chancengleichheit. Daniels definiert Krankheit und Behinderung als Einschränkung der Lebensund Teilhabechancen. Das Ausmaß dieser Einschränkung bemisst sich dabei an den Lebensund Teilhabechancen, die das Individuum aufgrund seiner Fähigkeit und Begabung bei voller Gesundheit haben würde.

In den empirischen Arbeiten zur gesundheitlichen Ungleichheit wird dieser Ansatz von Daniels kaum explizit erwähnt. Er bietet jedoch einen Ansatzpunkt zur konzeptionellen Erfassung der folgenden, in den sozialepidemiologischen Arbeiten bisher selten diskutierten Frage: Was genau ist eine sozial bedingte gesundheitliche Benachteiligung? Es wird häufig etwas vorschnell davon ausgegangen, dass alle gesundheitlichen Unterschiede nach sozialen Merkmalen wie Bildung und Einkommen auch eine gesundheitliche Benachteiligung darstellen. Basierend auf dem Ansatz von Daniels lässt sich präzisieren: Die volle Chancengleichheit ist dann erreicht, wenn alle Menschen die Lebensund Teilhabechancen haben, die sie bei voller Gesundheit haben könnten. Eine Person mit niedrigem Einkommen wäre demnach zum Beispiel dann gesundheitlich benachteiligt, wenn bei ihr aus gesundheitlichen Gründen die tatsächlichen Lebensund Teilhabechancen schlechter sind als die bestmöglichen. Die Definition der bestmöglichen Lebensund Teilhabechancen würde dabei von einem Zustand ausgehen, bei dem keine gesundheitlichen Beeinträchtigungen vorhanden sind, die zum Beispiel durch einkommensoder bildungsbedingte Faktoren vermeidbar wären.