2 Anatomie der Schulter

2.1 Gelenke

Die funktionellanatomische Betrachtung des Schultergelenks schließt den gesamten Schultergürtel mit ein, der aus dem Schlüsselbein, dem Schulterblatt und den knöchernmuskulärgelenkigen Verbindungen zwischen Arm und Rumpf besteht.

Diese setzen sich aus dem Glenohumeralgelenk, dem Akromioklavikulargelenk, dem Sternoklavikulargelenk, dem Skapulathorakalgelenk und dem HumeruskopfSubakromialGelenk zusammen.

2.1.1 Das Glenohumeralgelenk

Das eigentliche Schultergelenk (med. glenohumerales Gelenk) ist ein Kugelgelenk. Es erlaubt den größten Bewegungsumfang aller Gelenke des Menschen. Gleichzeitig ist es aber auch das am wenigsten gesicherte Gelenk des Körpers. Am Aufbau dieses Gelenks sind verschiedene Strukturen beteiligt: Knöcherne Strukturen mit Knorpelüberzug, die Gelenkkapsel, Bänder, Muskeln und Schleimbeutel.

Das Glenohumeralgelenk wird vom Oberarmkopf des Oberarmknochens (Caput humeri) und der Gelenkpfanne der Schulterblattes (Glenoid) gebildet. Die sich berührenden Flächen des Oberarmkopfes und der Pfanne sind wie bei allen Gelenkflächen mit Knorpel überzogen. Das Gelenk kann in drei Achsen des Raumes entsprechend einem Kugelgelenk bewegt werden. Dementsprechend sind die möglichen Bewegungen im Glenohumeralgelenk Extension und Flexion (Ante und Retroversion), Ab und Adduktion und Innen und Außenrotation.

Eine Elevation des Armes ist nur durch Drehung des Skapula möglich, da der Oberarm bei dieser Bewegung durch das Dach der Schulterhöhe eine „Anschlagsperre“ erfahren würde. Diese Sperre wird jedoch durch die Drehung der Skapula kompensiert (Weineck, 2002, S. 122).

Der Grund für die außergewöhnliche Beweglichkeit und die geringe Sicherung des Gelenks liegt in den unterschiedlichen Größenverhältnissen der Gelenkflächen des Schulterblattes und des Oberarmknochens, welche in einem Verhältnis von 1:4 stehen. Entscheidend für die Funktion des Gelenks sind allerdings noch zwei Knochenvorsprünge des Schulterblattes: Die Schulterhöhe (Akromion) und der Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus).

Abb. 1.  Die knöchernen Strukturen des Schultergelenks (Ansicht von vorn) (Netter, 2001, S. 97)

Abb. 2.  Die knöchernen Strukturen des Schultergelenks (Ansicht von hinten) (Netter, 2001, S. 99)

Um die Stabilität des Gelenks etwas zu verbessern und die verhältnismäßig kleine Gelenkpfanne zu vergrößern, befindet sich um den Rand der Gelenkpfanne eine faserknorpelige Erhöhung, das so genannte Labrum glenoidale.

Abb. 3. Das Labrum glenoidale (http://www.krankenhausbobingen.de/chirurgie/ schwerpunkte/unfall/schulter/anatomie01.htm, Zugriff am 15.06.2005)

Oberhalb der Schultergelenkpfanne befinden sich die Schulterhöhe und der Rabenschnabelfortsatz. Sie bilden zusammen mit dem sie verbindenden Band, dem Lig. coracoacromiale, das Schulterdach (Fornix humeri). Dieses verhindert das Abwandern des Oberarmkopfes aus der Pfanne nach oben. Es spielt eine große Rolle beim Impingementsyndrom der Schulter.

Abb. 4.  Das Schulterdach (http://www.krankenhausbobingen. de /chirurgie/ schwerpunkte/unfall/schulter/anatomie01.htm, Zugriff am 15.06.2005)

Wie jedes Gelenk des Menschen wird auch das Schultergelenk von einer Gelenkkapsel umhüllt, die zum einen stabilisierend auf das Schultergelenk wirkt, zum anderen aber auch wichtig für die Knorpelernährung ist.

Die Gelenkkapsel hat ihren Ursprung knapp außerhalb der Gelenkpfanne des Schulterblattes und zieht von hier Richtung Oberarmkopf. Sie begrenzt den Gelenkinnenraum. Die Gelenkkapsel ist dünn, weit und relativ schlaff mit entsprechend großen Ausbuchtungen, wodurch der große Bewegungsspielraum des Gelenks ermöglicht wird.

Die ziemlich dünne Gelenkkapsel besitzt drei Verstärkungsbänder, die sich zwischen Gelenkpfanne  und Oberarmkopf befinden. Diese Bänder werden in der Fachsprache als glenohumerale Bänder (Ligg. glenohumeralia) bezeichnet. Je nach ihrem Verlauf unterscheidet man einen superioren (SGHL), einen mittleren (MGHL) und einen inferioren (IGHL) Bandzug.

Außerdem ist noch das Lig. coracohumerale von Bedeutung, welches vom Rabenschnabelfortsatz zu den beiden Oberarmhöckern verläuft und so die Kapsel sichert.

Sowohl die Ligg. glenohumeralia wie auch das Lig. coracohumerale spannen sich bei Außenrotation und sind bei Innenrotation entspannt. Die Ligg. glenohumeralia hemmen mehr die Abduktion, das Lig. coracohumerale bremst die Retroversion, Anteversion und Adduktion und hilft den Arm tragen (SchulteFrei, 1991, S. 381).

Trotz ihrer Bedeutung für die Stabilität der Schulter sind diese Bänder allein nicht im Stande, die Stabilität des Schultergelenkes zu gewährleisten. Der Grund dafür ist ihre schwache Ausbildung, denn manche von ihnen sind nur inkonstant angelegt. Sie sind allenfalls Verstärkungsstränge der Gelenkkapsel. HauserBischof weist sogar darauf hin, dass einige Bandteile ganz fehlen können. „Das MGHL ist einerseits eine sehr substantielle, andererseits jedoch sehr variable Struktur. Das Band kann in 830 % der Schultern fehlen. (…). Der anteriore Teil [des IGHL] ist immer vorhanden, der posteriore kann fehlen.“ (HauserBischof, 2003, S. 5).

Zwischen den einzelnen Gleitschichten gibt es im Schulterbereich verschiedene Schleimbeutel. Am wichtigsten ist die so genannte Bursa subacromialis. Dieser Schleimbeutel liegt unterhalb des Akromions bzw. zwischen Akromion und Rotatorenmanschette. Er stellt eine Puffer und Gleitschicht zwischen diesen beiden Strukturen dar.

Abb. 5. Die Lage der Bursa subacromialis (http://www.krankenhausbobingen.de/chirurgie/schwerpunkte/unfall/schulter/anatomie01.htm, Zugriff am 15.06.2005)

2.1.2 Die Schulternebengelenke

Als Schulternebengelenke werden das Akromioklavikulargelenk (ACGelenk), das Sternoklavikulargelenk, das Skapulathorakalgelenk und das HumeruskopfSubakromialgelenk bezeichnet.

Abb. 6. Gelenke des Schulterkomplexes (HauserBischof, 2003, S.1)

Sowohl das Akromioklavikular als auch das Sternoklavikulargelenk sind Kugelgelenke.

Das ACGelenk, auch als Schultereckgelenk bezeichnet, wird durch die knöchernen Anteile des Schlüsselbeins und des Akromions gebildet. Es ist bei fast allen Bewegungen des Schultergelenks durch Drehbewegungen des Schlüsselbeins und Änderung des Öffnungswinkels zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein mitbeteiligt.

Das Sternoklavikulargelenk ist eine gelenkige Verbindung von Brustbein und Schlüsselbein, welche die Bewegungen des ACGelenks notwendigerweise mitmachen muss.

Bei dem Skapulathorakalgelenk (SchulterblattBrustkorbwandGelenk) handelt es sich um ein so genanntes unechtes Gelenk. Es besteht keine gelenkige Verbindung, sondern nur eine bindegewebige Verschiebeschicht zwischen dem M. subscapularis und der Brustkorbwand, welche die Abduktion über 80° durch Kippung des Schulterblatts um etwa 90° zulässt.

Das HumeruskopfSubakromialgelenk (Schulterdachgelenk) ist ebenfalls kein eigentliches Gelenk und besteht aus einer Gleitschicht der Rotatorenmanschette und dem Schulterdach. Ausgekleidet wird diese Verschiebeschicht durch die größten Schleimbeutel des menschlichen Körpers, der Bursa subacromialis und der Bursa subdeltoidea (SchulteFrei, 1998, S. 382).

2.2 Die Muskulatur

Betrachtet man die Schulter von außen, springt zunächst der M. deltoideus (Deltamuskel) ins Auge. Er spielt für die Funktion und Formgebung der Schulter eine wichtige Rolle, hat aber auch eine stabilisierende Aufgabe, da er kappenartig das Gelenk umschließt und so dessen Zusammenhalt sichert. Er ist an allen Schulterbewegungen beteiligt.

Nicht sichtbar dagegen sind die Muskeln der Rotatorenmanschette, da der M. deltoideus auf ihnen liegt. „Die Rotatorenmanschette ist der muskulotendinöse Komplex, der superior durch den M. supraspinatus, anterior durch den M. subscapularis und posterior durch den M. teres minor und den M. infraspinatus gebildet wird.“ (HauserBischof, 2003, S. 12).

Abb. 7.  Die Muskeln der Rotatorenmanschette (Woodward & Best, 2000, Zugriff am 04.08.2005 unter http://www.aafp.org/afp/20000515/3079.html)

Von ihren verschiedenen Ursprungsbereichen auf dem Schulterblatt ziehen diese Muskeln Richtung Oberarmkopf. In der Nähe des Oberarmkopfes...