Kapitel IV, Methoden der Qualitätsentwicklung: 4.1, Einleitung: In diesem Kapitel werden zunächst die Instrumente und Methoden vorgestellt, die ein geplantes Vorgehen erst ermöglichen. Qualitätsentwicklung erfordert wie jede Art von systematischem Vorgehen ein Modell, an dem sich die Projektverantwortlichen orientieren können und die einzelnen Schritte konzipieren. Das Evaluationsmodell ist für eine pragmatische Projektdurchführung genauso geeignet wie der Ansatz der Aktionsforschung (z.B. Gagel 1995) oder das Marketing-Modell (z.B. Becker 1999). Für welches Modell man sich in der Praxis letztendlich entscheidet, ist auch abhängig von den eigenen Präferenzen. Generell ist es aber so, dass die Modelle einen gezielten und geplanten Ansatz für die Durchführung von Projekt- oder Forschungsvorhaben darstellen. 4.2, Das Evaluationsmodell: In den 70iger Jahren hat sich im Bereich der Implementation politischer und sozialwissenschaftlicher Programme die Evaluationsforschung durchgesetzt, deren Anliegen in einer methodisch anspruchsvollen Vorgehensweise zur Einführung innovativer Modifikationen in der öffentlichen Verwaltung, Wirtschaft oder in der Politik bestand. Ziel der Evaluation ist es: 'politisches-administratives (gesundheitspolitisches-medizinisches) Handeln im Kontext seiner gesellschaftlich-ökonomischen Rahmenbedingungen und Prämissen zu analysieren und über die theoretische und empirische Aufhellung von Abhängigkeiten, interessenselektiven Mechanismen und Handlungsbarrieren aufklärend und gesellschaftsverändernd (innovationsfördernd) zu wirken.' (Wollmann 1997). Gerade die bereits etablierten Institutionen im Versorgungssystem implizieren eine - auf der Basis kooperationsfähiger Akteure - rationelle und rationale Vernetzung auf der Ebene der Strukturqualität. Der klientenorientierte Versorgungsprozess (Prozessqualität) wiederum bedarf einiger forschungsrelevanter Zusatzaspekte - wie Diagnose, Therapie, Rehabilitation, Telemedizin, digitale Patientenakte und Pflege -, die auf den derzeitigen Stand der Patientenbedürfnisse und Bedarfe, den Anforderungen an einen kontinuierlichen und vollständigen Krankheitsverlauf abzielen. Dabei zeigt sich, um dies nochmals herauszustellen, dass die Logik des Forschungsablaufes gewährleistet sein muss, insbesondere die Rückkoppelung zwischen Implementations- und Konzeptionsphase. Probleme, Defizite oder unberücksichtigte Aspekte, die in der Implementationsphase offensichtlich werden, können durch den Rückkoppelungsprozess wiederum eine Modifikation der Konzeption gewährleisten. Für die Implementation werden aber auch Interdependenzen zwischen den am Prozess beteiligten unterschiedlichen Akteuren von entscheidender Bedeutung, um zumindest ansatzweise die intervenierenden Variablen zu berücksichtigen. Um die Akteure in den Implementationsprozess zu integrieren, ist die Bildung von Projektgruppen und Qualitätszirkeln auf den unterschiedlichen Funktionsebenen von entscheidender Relevanz, damit Integration in die Entscheidungsprozesse die Motivation und Identifikation mit den Zielen eines Qualitätsmanagementprogrammes bereits im Vorwege erleichtert. (vgl. Kutz/Moschner 1995). 4.2.1, Auftrag: Zur Einführung eines QM-Programms ist der Auftrag eindeutig. Eine Institution des Gesundheits-, Sozialwesens oder der Wirtschaft möchte ein QM-Programm einführen und einen kontinuierlichen Qualitätsprozess initiieren; denn QM ist ein dynamischer Prozess, der permanente Modifikationen aufgrund von Markt-, Defizit- und Mängelanalysen erfordert und auf Qualitätsverbesserung in allen Bereichen des Unternehmens abzielt. 4.2.2, Problemanalyse: Von entscheidender Bedeutung ist die organisatorische Form des Gremiums, dass mit der Problemanalyse befasst ist. Bewährt haben sich diesbezüglich Projektgruppen und Qualitätszirkel, deren personelle Zusammensetzung beachtet werden sollten. Chefärzten fällt es oftmals sehr schwer, mit Pflege-, Verwaltungs- und Küchenpersonal zu kommunizieren bzw. zu kooperieren. Die Statusdifferenzen sollten vor der Zusammensetzung genauesten geprüft werden, um Konflikte zu vermeiden. Um eine Identifikation aller Berufsgruppen mit dem QM-Programm zu gewährleisten, hat sich eine Integration aller beteiligten Gruppen an dem Entwicklungsprozess bewährt, so dass auf den unterschiedlichen Ebenen Qualitätszirkel etabliert werden, abteilungsintern als auch abteilungsübergreifend. Dabei ist wiederum die Koordination der Ergebnisse und die Kooperation zwischen den Gruppen durch die Übergeordnete Projektgruppe zu gewährleisten. Die Kompetenzen und Zuständigkeiten sollten gleichsam reglementiert werden, um Einzelaktionen und Widerstände mit Hilfe von Konsensfähigkeit und Gleichbehandlung zu verhindern. Die Problemanalyse bezeichnet die Diskussion um die derzeitigen Probleme des Unternehmens, die teils auf veränderte Rahmenbedingungen (Gesetze, wiss. Innovationen), teils auf veränderte Marktbedingungen oder Absatzschwankungen und teils auf Verbesserung oder Veränderung des Unternehmensimages oder der Produkte bzw. der Dienstleistung abheben. Dazu gehört ebenfalls die Eruierung der Organisationsstrukturen, die Personalentwicklung und die Einsatzpläne, der Service und insbesondere die Kundenbedürfnisse. Im Wirtschaftsbereich sind diese Fakten Bestandteil der Marketing-Konzeption. Im Sozial- und Gesundheitswesen müssen sich diese Ansätze erst einmal durchsetzen, da Konkurrenz nur in wenigen Bereichen (etwa Pflegemarkt oder Rehabilitation - ambulante, teilstationäre stationäre -) beobachtbar ist. Aufgrund der öffentlichen Krankenhausplanung und des ambulanten Sicherstellungsauftrages der KV setzen sich im ambulanten, teilstationären und stationären Sektor der Akutbehandlung Konkurrenzbestrebungen kaum durch, da die Nachfrage fast automatisiert und eine regionale Versorgung gewährleistet ist. Dies wird durch den Gesetzgeber noch dadurch forciert, indem Krankenhäuser durch die Bedarfsplanung geschlossen werden, anstatt ein Konkurrenzsystem (d.h. auch Preiskonkurrenz) auf Anbieterseite zu etablieren. Niedergelassene Ärzte, Krankenhäuser und therapeutische Einrichtungen benötigen nur selten (private Einrichtungen) spezifische Strategien für die Beeinflussung der Nachfrage, denn die ist aufgrund der Krankheitsrisiken bereits vorhanden. In der Medizin besteht der Prozess der Modifikation von Denkschemata generell darin, zunächst die Kunden des Systems als ökonomische Kraft wahrzunehmen und Kundenbedürfnisse erfüllen zu wollen bzw. potenzielle Kunden gewinnen zu müssen - nicht der Kunde zahlt, sondern die Krankenversicherung. Insofern kümmert sich weder Kunde noch Anbieter um die Preis-Leistungs-Gestaltung, die wird bekanntermaßen auf Verbandsebene verhandelt. Um sich gerade im Gesundheits- und Sozialwesen vor Frustrationen bei der Qualitätsentwicklung sui generis zu schützen, sollten diese Faktoren bei der Problemanalyse berücksichtigt werden, ebenso wie die Privilegien spezifischer Berufsgruppen, die die Einführung eines QM-Programmes konterkarieren können. Es muß generell geklärt werden, welche Gruppen innerhalb einer Organisation erst vom QM überzeugt werden müssen. Eine Qualitätsentwicklung ohne spezifische Problemanalysen einzelner betroffener Berufsgruppen erweist sich in der Praxis als defizitäre Konzeption, da diesbezügliche Probleme dann erst in der Implementationsphase aufgedeckt werden und die Veränderungsprozesse erheblich beeinflussen. Die Problemanalyse schließt gleichwohl die Diskussion verschiedener QM-Ansätze ein, damit bereits zu Beginn festgelegt werden kann, welches QM-Programm für das Unternehmen geeignet ist. Dass man im Rahmen der Problemanalyse auf externe Institutionen zurückgreift könnte, ist deshalb von Bedeutung, weil internen Qualitätsmanagern oftmals die Machtposition und die Durchsetzungsfähigkeit fehlt und leider ist es in praxi so, dass dann, wenn QM etwas kostet, die Kooperationsbereitschaft wächst, weil die Überzeugungskraft externer Institutionen scheinbar wirkungsvoller zu sein scheint als interne Motivation und Modifikationsbereitschaft. Auch bewährte Konzepte in die Diskussion einzubeziehen, erscheint aus Gründen der Informationskanäle innerhalb einer Organisation sinnvoll, da Fehler nicht wiederholt werden und ökonomische, personelle und fachliche Ressourcen nicht defizitär kanalisiert werden. Eine der problematischsten Vorgehensweisen besteht in dem Versuch des subjektiven Anspruchs der Originalität, der besonderen subjektiven Innovation, die teilweise durch externe Unternehmensberatungen und/oder narzißtische Ansprüche von Managern bzw. QM forciert wird. Diese durch Machtpositionen provozierte 'Kreativität' führt dann dazu - wie es leider in unserem Gesundheitswesen häufig zu beobachten ist -, nicht die eigenen Potenziale auszuschöpfen, sondern in anderen Ländern abzukupfern und eine reine Übersetzung von einer Sprache in die andere bzw. von einem System in das andere als kreative Innovation zu deklarieren - etwa die Diskussion um DMP's und DRG's. Der Flexibilität und Kreativität der eigenen Mitarbeiter zu vertrauen, kennzeichnet eine Konzeption, die in unserem Gesundheitswesen nur sehr selten Berücksichtigung findet, aber auch hier kann man teilweise aus der Industrie lernen. Unternehmen, die der Innovationskraft und Kreativität der eigenen Mitarbeiter vertrauen, modifizieren spezifische Prozesse aufgrund von Verbesserungsvorschlägen der Mitarbeiter, denn wer sollte dies besser beurteilen können als der unmittelbar Betroffene. Aber wenn Innovationskraft von Mitarbeitern aus Gründen von Status, Macht, rigider Hierarchiestrukturen und subjektiver Ausnutzung von Fähigkeiten oder defizitärer Förderung fehlgeleitet werden, dann muss man sich nicht wundern, wenn die Motivation für die Umsetzung eines QMP bei den Mitarbeitern auf ein Minimum beschränkt bleibt. Als Methoden bieten sich hier die Gruppendiskussion, Brainstorming, Einzelgespräche, auch bewährte standardisierte Befragungen und Schulungen an. Es wäre ebenfalls ganz hilfreich, wenn die Projektverantwortlichen die Arbeitsbereiche durch teilnehmende Beobachtung kennenlernen, um Konfliktpotenziale zu eruieren und die Probleme der verschiedenen Berufsgruppen kennenzulernen. 4.2.3, Bestandsaufnahme (Ist-Analyse, erste Selbstbewertung): Die Bestandsaufnahme, die mit Hilfe einer Checkliste durchgeführt wird und auch als Ist-Analyse oder - beim EFQM-Modell - Selbstbewertung bezeichnet wird, beinhaltet eine systematische Vorgehensweise zur Erstbeurteilung (Bestandsaufnahme/Ist-Analyse) der Strukturen und Prozesse. Dabei spielen nicht nur die Organisationsstrukturen eine Rolle, sondern gleichwohl die Personal-, Versorgungs-, Service-, Kommunikations-, Hierarchie-, Koordinations-, Planungs- und Informationsstrukturen. Eine systematische Vorgehensweise zeichnet sich dadurch aus, dass zunächst die Ebene der Strukturen, dann die Ebene der Prozesse und schließlich die Ebene der konsensfähigen Ergebnisse analysiert werden. Eine bekanntermaßen problematische Vorgehensweise besteht darin, dass zu viele und zu unterschiedliche Personen diesen Prozess durchführen - es sollten externe und interne Fachleute sein, die z. T. aus der Projektgruppe rekrutiert werden, um eine kontinuierliche und vor allem einheitliche Vorgehensweise, ansatzweise Objektivität und Neutralität zu gewährleistet. Eine Bestandsaufnahme unterstellt immer ein Modell, auf dessen Basis die Bestandsdaten erhoben werden.