1 Körperliche Untersuchung

H.-J. Trappe

1.1 Grundlagen

• Formen der körperlichen Untersuchung: Bei der körperlichen Untersuchung des intensivpflichtigen Patienten muss man unterscheiden zwischen:

  • Einer notfallmäßigen Aufnahmeuntersuchung, wenn stabilisierende Therapiemaßnahmen im Vordergrund stehen.

  • Einer ausführlichen Aufnahmeuntersuchung.

  • Der regelmäßigen Kontroll- und Verlaufsuntersuchung zur frühzeitigen Erfassung pathologischer Befunde und/oder klinischer Veränderungen (2-mal täglich vormittags und nachmittags vor und/oder während der Visiten).

• Immer Dokumentation der erhobenen Befunde im Krankenblatt!

• Bei desorientierten oder bewusstseinsgestörten Patienten sollte ergänzend eine Fremdanamnese erfolgen (Angehörige, Pflegepersonal).

• Hilfreich ist ein klar strukturierter systematischer Untersuchungsablauf („individueller Untersuchungsplan“).

• Nach der (Aufnahme-)Untersuchung Dokumentation und Festlegung des weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehens:

  • Nahrungskarenz, parenterale Ernährung (geplante OP, invasive Diagnostik)?

  • Analgesie (Cave: Symptomverschleierung), Sedierung?

  • Beatmung, Intubation? – BGA, ▶ Kriterien.

  • Spezielles Monitoring?

  • Welche Untersuchungen müssen schnell durchgeführt werden (Rö, CT, MRT, Angio? → anmelden!)?

  • Dokumentationüber erfolgte Aufklärung zu diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen.

  • Weitergabe besonderer Informationen an das Pflegepersonal, z. B. Patient ist blind, taub, hört schlecht, ist orientierungslos; ganz wichtig ist es auch, weiterzugeben, wenn für den Patienten ein Betreuer zuständig ist. Weitere Informationen (Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht) erfragen.

1.2 Notfallmäßige Aufnahmeuntersuchung

• Pat. wach, schläfrig, komatös?

• Bewusstseinszustand orientiert zu Ort, Zeit, Person?

• Allgemeinzustand (AZ)/Ernährungszustand (EZ) gut, reduziert, schlecht?

• Äußere Auffälligkeiten wie Ödeme, äußere Verletzungen, Hämatome, schmerzverzerrtes Gesicht, auffällige Körperhaltung, Atemnot?

• Auffälliger Geruch nach Alkohol, Obst/Azeton (diabetische Ketoazidose), Bittermandel (Zyanidvergiftung), Leber (Leberkoma), Urin (Urämie)?

• RR-Messung, Herzauskultation (Rhythmus, Geräusche?), Pulse tasten (A. carotis, peripher inkl. Fußpulse).

• Auskultation der Lunge: Seitengleich belüftet? Rasselgeräusche?

• Palpation und Auskultation des Abdomens: Druckschmerz? Abwehrspannung? Darmgeräuschehochgestellt, metallisch (mechanischer Ileus), totenstill (paralytischer Ileus)? Gefäßgeräuscheperiumbilikal als Hinweis auf Nierenarterienstenose?

• Lichtreaktion der Pupillen, Meningismus, Paresen, Reflexe.

• Parallel Erhebung der Anamnese, falls möglich; ansonsten Fremdanamnese: Beginn und Verlauf der Symptomatik, Vorerkrankungen, Allergien, Vormedikation.

• Festlegen der primär notwendigen Diagnostik und stabilisierenden Therapie.

• Bei stabilem Zustand ausführliche Aufnahmeuntersuchung.

1.3 Ausführliche Aufnahmeuntersuchung

• Allgemein:

  • AZ und EZ gut, reduziert, schlecht?

  • Körperhaltung liegend, sitzend, entspannt, angespannt, Fehlhaltungen der Extremitäten?

  • Bewusstseinszustand orientiert zu Ort, Zeit, Person?

  • Auffälliger Geruch nach Alkohol, Obst/Azeton (diabetische Ketoazidose), Bittermandel (Zyanidvergiftung), Leber (Leberkoma), Urin (Urämie)?

  • Fieber?

  • Ödeme: Prätibial, periorbital, sakral, einseitig, beidseitig, Anasarka?

  • Palpation der Pulse(A. carotis, radialis, femoralis): Beurteilung von Qualität, Frequenz (> 100/min = Tachykardie, < 50/min = Bradykardie) und Rhythmus (regelmäßig, unregelmäßig, Pulsdefizit)?

  • RR-Messung an beiden Armen und am Bein:Seitendifferenz > 20 mmHg ist pathologisch und abklärungsbedürftig!

• Haut und Schleimhäute:

  • Exsikkose?„Stehende“ Hautfalten, trockene Haut, trockene Schleimhäute, borkige Zunge, weiche Augenbulbi, flacher Puls, Hypotonie?

  • Anämie? Blasse Hautfarbe, blasse Konjunktiven bei Hb < 9 g/dl.

  • Ikterus? Ikterisches Hautkolorit, Sklerenikterusab Bilirubin > 1,5 mg/dl.

  • Zyanose (= Konzentration des reduzierten Hb im Kapillarblut > 5 g/dl)? Zyanotische Hautfarbe + rosige Zunge = periphere Zyanose; zyanotische Hautfarbe + zyanotische Zunge = zentrale Zyanose.

  • Patient kaltschweißig?

  • Pigmentierung, Spider naevi, Enantheme, Exantheme, Petechien?

• Kopf und Hals:

  • Äußerlich erkennbare Veränderungen wie Frakturen, periorbitales Hämatom, Monokelhämatom, neurologische Zeichen?

  • Meningismus? Passive Kopfbeugung → Schmerz und Nackensteifigkeit; Brudzinski-Zeichen = zusätzlich Anbeugen der Beine; Kernig-Zeichen = Schmerzen beim passiven Strecken der Beine in den Kniegelenken bei zuvor 90°-Beugung in Hüften und Knien.

  • Cave: u. U. fehlender Meningismus bei Bewusstlosigkeit!

  • Augen:

    • Konjunktiven gerötet, ikterisch?

    • Pupillenreaktion: Isokorie, Licht- und Konvergenzreaktion?

    • Augenhintergrund(Cave: Keine Mydriatika bei Glaukomgefahr!): Hypertensive, diabetische Retinopathie, neurologische Erkrankungen, vor Liquorpunktion (Stauungspapille)?

  • Liquorrhö = Austritt von...