| Vorwort | 5 |
| Vorwort der klinischen Partner | 7 |
| Vorwort des Präsidenten der SChweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften | 9 |
| Zum Geleit | 10 |
| INHALTSVERZEICHNIS | 12 |
| EINFÜHRUNG | 20 |
| Warum haben wir METAP entwickelt? | 21 |
| Was ist METAP? | 22 |
| Welche Ziele verfolgt METAP? | 23 |
| Was ist eine medizinethische Leitlinie? | 23 |
| Wofür steht die Abkürzung METAP? | 24 |
| In welcher Form steht METAP zur Verfügung? | 24 |
| Wie ist das Handbuch von METAP aufgebaut? | 24 |
| Wie kann das Handbuch METAP gelesen werden? | 25 |
| Für wen wurde METAP geschrieben? | 25 |
| Kann METAP auch für die hausärztliche Pltlentenversorgung nützlich sein? | 25 |
| Wann und wie kommt METAP in Institutionen bel Therapleantscheldungen zum Einsatz? | 25 |
| Einsatz von METAP - Vier Eskalationsstufen | 26 |
| Wie unterscheidet sich METAP von anderen ethischen Entscheidungsfindungsinstrumenten? | 28 |
| Wie ist METAP entwickelt worden? | 28 |
| Mitglieder der Leitlinienprojektgruppe, der wissenschaftlichen Expertengruppe, der klinischen Fachgrupp. und der Rechtsberatung | 29 |
| Implementierung und Evaluation | 32 |
| Welche Güte hat METAP? | 32 |
| Finanzierung | 32 |
| Welche Bedeutung haben die Symbole in METAP? | 32 |
| Literatur | 33 |
| I GRUNDLAGEN DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG | 34 |
| 1 EMPIRISCHE GRUNDLAGEN DER ÜBER-, UNTER- UND UNGLEICHVERSORGUNG | 36 |
| Einleitung | 37 |
| Begriffsktärung | 37 |
| 1.1 Unter- oder Ungleichversorgungam Krankenbett | 39 |
| 1.1.1 Soziale und krankheitsspezifische Kriterien, die Unter- oder Ungteichversorgung am Krankenbett begünsttgen kllnnen | 39 |
| 1.1.2 Instttuttonelle und polittsche Einftussfaktoren. welche Unter- oder Ungteichversorgung am Krankenbett begünsttgen kllnnen | 46 |
| 1.1.3 Begriffserläuterungen | 50 |
| 1.1.4 Ausgewählte ethische Fragen bei Unter- Dder UngleichversDrgung | 51 |
| 1.1.5 Ausgewählte rechtliche Fragen bei Unter- Dder UngteichversDrgung | 57 |
| Fazit für die klinische Praxis - Vorbeugung von Unter- und Ungleichversorgung | 59 |
| Literatur | 62 |
| 1.2 Überversorgung oder das „Futility- Problem“ | 65 |
| 1.2.1 Definition von „Futitity“ | 66 |
| 1.2.2 Überversorgung im klinischen Alltag aus der Perspektive der empirischen Forschung | 67 |
| 1.2.2.1 Wahrnehmung von Überversorgung im Klinikalltag | 67 |
| 1.2.2.2 Mögliche Gründe für Überversorgung im Klinikalltag | 68 |
| 1.2.3 Ethische und rechtliche Probleme bei Überversorgung | 70 |
| 1.2.3.1 Gibt es ein Recht auf maximale Therapie? | 71 |
| 1.2.3.2 Gründe, dass Patienten oder Angehörige maximale Therapie verlangen | 72 |
| 1.2.3.3 Verletzung des Prinzips des Nicht-Schadens | 72 |
| 1.2.3.4 Soll „Futility“ als normatives Konzept benützt werden dürfen? | 72 |
| 1.2.3.5 Missbrauch des Futility-Konzepts für unlautere Kosteneinsparung | 73 |
| 1.2.4 Diagnose „Überversorgung“: Identifikation und Handhabung im beruflichen Atttag | 73 |
| Fazit für die klinische Praxis - Vorbeugung von Uberversorgung | 75 |
| Literatur | 76 |
| 2 ETHISCHE GRUNDLAGEN | 78 |
| 2.1 „Warum überhaupt ethisch handeln?“ - oder: zum Nutzen einer medizinethischen Leitlinie1 | 79 |
| 2.1.1 Ethik als verbindliches und vernünfttges Anliegen | 79 |
| 2.1.2 Explizite Werte und Prinzipien als ethische Hilfsmittel | 81 |
| 2.1.3 Wissenschaftlichkeit und professioneller Erfahrungshintergrund in der Ethik | 83 |
| 2.1.4 Ethische Hilfsmittel in METAP | 86 |
| 2.2 Werte, Prinzipien und Normen | 88 |
| 2.2.1 Was ist Moral? | 88 |
| 2.2.2 Was ist Ethik? | 89 |
| 2.2.2.1 Was ist Medizinethik? | 90 |
| 2.2.2.2 Warum brauchen wir (Medizin-)Ethik? | 91 |
| 2.2.3 Werte | 92 |
| 2.2.3.1 Wissenschaftlichkeit und Begründung | 92 |
| 2.2.3.2 Größtmögliches Wohlergehen und Gutes Leben - Guter Tod | 93 |
| 2.2.3.3 Freiheit und Selbstbestimmung | 96 |
| 2.2.3.4 Gerechtigkeit | 99 |
| 2.2.3.5 Mitgefühl, Fürsorge und Respekt | 100 |
| 2.2.3.6 Konflikt- und Konsensfähigkeit (Kommunikationsfähigkeit) | 101 |
| 2.2.4 Prinzfpien | 102 |
| 2.2.4.1 Hilfeleistung (beneficence) | 102 |
| 2,2.4.2 Schadensvermeidung (non-maleficenceJ | 103 |
| 2.2.4.3 Respekt vor der Patientenautonomie | 103 |
| 2.2.4.4 Prinzip Gerechtigkeit | 103 |
| 2.2.4.5 Wahrhaftigkeit | 104 |
| 2.2.5 Normen | 105 |
| 2.2.5.1 Normen im Zusammenhang mit der Patientenautonomie | 105 |
| 2.2.5.2 Normen im Zusammenhang mit der Gerechtigkeit12 | 111 |
| 2.2.6 Diskursethik | 114 |
| 2.2.6.1 Das diskursethische Moralprinzip | 115 |
| 2.2.6.2 Der praktische Diskurs als Prüfverfahren | 115 |
| 2.2.6.3 Diskursregeln | 116 |
| 2.2.7 Ethische Angemessenheit | 119 |
| Fazit für die klinische Praxis | 121 |
| Literatur | 122 |
| 3 MEDIZINISCHE GRUNDLAGEN | 124 |
| 3.1 Bestimmung und Bedeutung der Prognose bei schwierigen Therapieentscheiden | 125 |
| 3.1.1 Einführung | 125 |
| 3.1.2 Begriffsktlirung | 125 |
| 3.1.3 Nosologische versus individuelle Prognose | 126 |
| 3.1.4 Prognosestettung über die Zeit | 126 |
| 3.1.5 Prognosescores | 126 |
| 3.1.6 Wie stetten Ärzttnnen und Ärzte eine Prognose? | 128 |
| 3.1.7 Empfehlungen van Fachdisziplinen | 129 |
| 3.1.8 Schwierigkeiten und Gefahren bei der Prognosestellung | 130 |
| 3.1.9 Umgang mit Unsicherheit in der Medizin | 132 |
| Fazit für die klinishce Praxis - Prognose | 134 |
| Literatur: | 134 |
| 3.2 Definition und Prüfung der Urteilsfähigkeit | 136 |
| 3.2.1 Begriffe | 136 |
| 3.2.2 Wann ist ein Patient, eine Patientin urteilsfähig? | 136 |
| 3.2.3 Wie kann Urteilsfähigkeit in der Praxis überprüft werden? | 138 |
| 3.2.4 Wie kann das Betreuungsteam bei Unsicherheit der Urteilsfähigkeit verfahren? | 140 |
| 3.2.5 Rechttfche Aspekte | 143 |
| Fazit für die klinische Praxis - Urteilsfähigkeit | 144 |
| Literatur | 144 |
| 3.3 Palliative eare - Übergang von einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel | 145 |
| 3.3.1 Was ist Palliative Care? | 145 |
| 3.3.2 Wichtige Prinzipien der Palliative Care | 145 |
| 3.3.3 Aspekte der Mikroattokation im Zusammenhang mit Pattiatlve eare | 146 |
| 3.3.4 Übergang van einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel | 147 |
| 3.3.5 Sterbehilfe | 147 |
| Fazit für die klinische Praxis - Palliative Care | 149 |
| Literatur | 149 |
| 4 ENTSCHEIDUNGSPSYCHOLOGISCHE GRUNDLAGEN - AUSGEWÄHLTE DENKFEHLER BEIM ENTSCHEIDEN | 150 |
| 4.1 Einleitung | 151 |
| 4.2 Merkmale medizinethischer Entscheidungssituationen | 152 |
| 4.3 Systematische Denkfehler bei komplexen medizinethischen Entscheidungsprozessen | 153 |
| 4.3.1 Beispiele ausgewählter systematischer Denkfehler in Gruppen | 153 |
| 4.3.1.1 Prozessverlust: Tendenz von Gruppen, sich auf das zu konzentrieren, was alle Gruppenmitglieder wissen | 153 |
| 4.3.1.2 Wann sind Gruppenentscheide den Einzelentscheiden vorzuziehen? | 155 |
| 4.3.1.3 Gruppendenken | 155 |
| 4.3.1.4 Gruppengröße und ihr Einfluss auf die Konsensbildung | 156 |
| 4.3.1.5 Theorie zum sozialen Einfluss (social impact theory) | 156 |
| 4.3.2 Beispiele ausgewählter individueller Denkfehler | 157 |
| 4.3.2.1 Gerechte-Welt-Glaube | 157 |
| 4.3.2.2 Stereotypen, Vorurteile | 159 |
| 4.3.2.3 Unterlassungsfehler (Omission-Biasl | 159 |
| 4.4 Intuitive versus analytische Entscheidungsstrategie und ihr Einfluss auf die Entscheidungsqualität | 160 |
| 4.4.1 Analytisehe Entscheidungsstrategie | 160 |
| 4.4.2 Nichtanatyttsche Entscheidungsstrategie | 161 |
| 4.5 Vorschlag: Wie können Denkfehler bei der Ethikberatung oder ethischen Fallbesprechung verringert werden? | 164 |
| Fazit für die klinische Praxis - Denkfehler beim Entscheiden | 167 |
| Literatur | 168 |
| 5 AUSGEWÄHLTE RECHTLICHE ASPEKTE IN DEUTSCHLAND, ÖSTERREICH UND LUXEMBURG | 170 |
| 5.1 Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, stellvertretende Entscheidung und gesetzliche Betreuung | 171 |
| 5.1.1 Patientenverfügung | 171 |
| 5.1.2 Yorsorgevottmacht | 175 |
| 5.1.3 Stellvertretende Einwilligung | 177 |
| 5.2 Lebensende | 180 |
| 5.2.1 Tötung auf Verlangen /„Sterbehilfe“ | 180 |
| 5.2.2 Beihilfe zum Suizid/Assistterter Suizid | 182 |
| 5.3 Chancengleichheit (Mikroallokation, Rationierung) | 184 |
| 5.4 Ärztliche Aufklärung des Patienten | 185 |
| 5.5 Umgang mit Behandlungsfehlern | 188 |
| Literatur | 191 |
| II ASPEKTE DER PRAKTISCHEN UMSETZUNG DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG | 192 |
| 6 SELBSTBESTIMMUNG UND GERECHTIGKEIT - PRAKTISCHE BEDEUTUNG FÜR DEN PROFESSIONELLEN AUFTRAG | 194 |
| 6.1 Praktische Bedeutung der Selbstbestimmung | 195 |
| 6.1.1 Inhaltliche Besttmmung des Rechts auf Selbstbesttmmung | 195 |
| 6.1.2 Urteilsfähigkeit und Information als Voraussetzung für selbstbestimmte Willensbildung | 196 |
| 6.1.3 Patient, Patientin lehnt Informationen über den Krankheitszustand ab | 198 |
| 6.1.4 Spannungsverhältnis zwischen Selbstbestimmungsrecht des Patienten und den ethischen Prinzipien der Hilfeleistung und der Schadensvermeidung | 199 |
| 6.1.5 Kulturell und historisch geprägtes Autonomieverständnis | 199 |
| 6.2 Paktische Bedeutung der Gerechtigkeit | 200 |
| 6.2.1 Einleitung | 200 |
| 6.2.2 Verfahrensethfsche Maßnahmen zur unterstützung van Gerechtigkeit | 201 |
| Fazit für die klinische Praxis Praktische Bedeutung von Selbstbestimmung | 203 |
| Literatur | 205 |
| 7 ERMITTELN DES PATIENTENVVILLENS | 206 |
| 7.1 Urteilsfähige Patienten: Ermitteln des direkten Patientenwillens | 207 |
| 7.1.1 Ermittlung des direkten Pattentenwillens beim urteilsfähigen Patienten | 207 |
| 7.1.2 Probleme der Adhärenz beim urteilsfähigen Patienten | 207 |
| 7.1.3 Können entmündigte oder unmündige Patienten und Patientinnen urteilsfähig sein? | 208 |
| 7.2 Urteitsunfähiger Patient: Ermitteln des mutmaßlichen Patientenwillens | 208 |
| 7.2.1 Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht als Indiz für den mutmaßlichen Patientenwillen | 209 |
| 7.2.1.1 Was ist eine Patientenverfügung? | 209 |
| 7,2.1.2 Charakteristika einer „guten“ Patientenverfügung | 209 |
| 7.2.1.3 Rechtliche Gültigkeit der Patientenverfügung | 210 |
| 7.2.1.4 Widerruf einer schriftlich verfassten Patientenverfügung | 210 |
| 7.2.1.5 Konfliktsituationen | 211 |
| 7.2.1.6 Gesetzliche Vertretungsregelung | 211 |
| 7.2.1.7 Was ist eine Vorsorgevollmacht? | 211 |
| 7.2.1.8 Unterschiede zwischen VorsorgevoUmacht und Patientenverfügung | 212 |
| 7.2.2 Hinweise aus der Biographie und frühere mündliche Äußerungen des Patienten als Indiz für den mutmaßtichen Patientenwillen | 212 |
| 7.2.3 Entscheidung des gesetzlichen Vertreters | 213 |
| 7.2.3.1 Wer ist gesetzlicher Vertreter des Patienten? | 213 |
| 7.2.3.2 Der gesetzliche Vertreter entscheidet gegen das wohlverstandene Patienteninteresse | 213 |
| 7.2.4 Nonverbale Äußerungen des Patienten, der Patientln als Ind1z für den mutmaßlichen Patientenwillen | 213 |
| 7.3 Handeln im wohlverstandenen Interesse des Patienten | 214 |
| Fazit für die klinische Praxis - Ermitteln des Patientenwillens | 215 |
| Literatur | 216 |
| 8 GEMEINSAMES ENTSCHEIDEN MIT DEM URTEILSFÄHIGEN PATIENTEN, DER URTEILSFÄHIGEN PATIENTIN | 217 |
| 8.1 Modelle der Arzt- Patienten- Beziehung | 218 |
| 8.2 Was bedeutet Informed Consent? | 220 |
| 8.3 Was beinhaltet Informed Consent, Shared - Decision- Making, ein gutes Aufklärungsgespräch? | 221 |
| 8.4 Rolle der Pflege beim gemeinsamen Entscheiden | 224 |
| 8.5 Schwierigkeiten beim gemeinsamen Entscheiden | 224 |
| 8.6 Was wollen Patienten? | 225 |
| 8.7 Ausnahmen für den Informed Consent | 226 |
| 8.8 Rechtliche Aspekte des Informed Consent - Aufklärungspflicht | 226 |
| 8.9 Hilfsmittel für einen gemeinsamen Entscheid | 229 |
| Fazit für die klinische Praxis - Entscheidungsfindung mit dem urteilsfähigen Patienten, der urteilsfähigen Patientin | 230 |
| Literatur | 232 |
| 9 ANGEHÖRIGE BZW. STELLVERTRETENDE BEZUGS-PERSONEN UND IHRE ROLLE BEI SCHWIERIGEN THERAPIEENTSCHEIDEN | 233 |
| 9.1 Wer soU als Angehöriger bezeichnet werden? | 234 |
| 9.2 RoUe von Angehörigen beim Entscheiden | 234 |
| 9.3 Aussagen von Angehörigen bei der Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens | 235 |
| 9.4 Unterscheidung zwischen Angehörigen und stellvertretender Bezugsperson des Patienten | 235 |
| 9.5 Die Rolle von Angehörigen bei Therapie-entscheiden im neuen Erwachsenenschutzrecht der Schweiz | 236 |
| 9.6 Mögliche Ursachen von Entscheidungskonflikten bzw. Uneinigkeit | 236 |
| 9.7 Merkpunkte bei der Konfliktlösung | 238 |
| 9.8 Verfahren bei der Konfliktlösung | 239 |
| Fazit für die klinische Praxis - Angehörige bZw. stellvertretende Bezugspersonen und ihre Rolle bei schwierigen Entscheidungsprozessen | 242 |
| Literatur | 243 |
| III ETHISCHE PROBLEMLÖSUNG MIT DEM ESKALATIONSMODELL VON METAP | 244 |
| 10 ETHISCHE PROBLEMANALYSE UND LÖSUNGSSTRATEGIEN: DAS ESKALATIONSMODELL VON METAP | 245 |
| 10.1 Grundlagen des Eskalationsmodells: Hintergrund, Besonderheiten, Ziele | 246 |
| 10.1.1 Besonderheiten des Eskalationsmodells | 246 |
| 10.1.2 Ziele des Eskalationsmodells METAP | 247 |
| 10.1.3 Implementierung - Verankerung bei den Mitarbeitenden durch Bildung einer Steuergruppe | 247 |
| 10.1.4 Implementierung - verankerung in bereits bestehende Organisationsstrukturen | 248 |
| 10.2 Ethische Problemlösung mit dem vierstuftgen Eskalationsmodellvon METAP | 248 |
| 10.3 Beschreibung der vier Eskalationsstufen | 250 |
| 10.3.1 Eskatationsstufe 1: Eigene Orientierung | 251 |
| 10.3.2 Eskatationsstufe 2: Beratung mit einem Steuergruppenmitglied | 251 |
| 10.3.3 Eskalationsstufe 3: Ethische Fallbesprechung im Team | 251 |
| 10.3.3.1 Wann empfiehlt sich eine Fallbesprechung? | 252 |
| 10.3.3.2 Besonderheiten der ethischen Fallbesprechung | 252 |
| 10.3.4 Eskalationsstufe 4: Ethikberatung mit zusätzlicher Hilfe einer Fachperson | 253 |
| Fazit füW die klinische Praxis -Das Eskalationsmodell von METAP | 253 |
| Literatur | 254 |
| 11 ETHISCHE FALLBESPRECHUNG - STUFE 3 DES ESKALATIONSMODELLS | 255 |
| 11.1 Grundlagen der ethischen Fallbesprechung | 256 |
| 11.1.1 Was ist eine ethische Fallbesprechung und wann gelangt sie zur Anwendung? | 256 |
| 11.1.2 Entwicklung des Verfahrens | 256 |
| 11.1.3 Entscheidungshitfen von METAP | 256 |
| 11.1.4 Indikationen für eine ethische Fallbesprechung - Klinische Beispiele | 257 |
| 11.1.5 Rotte des Patienten bzw. seiner stellvertretenden Bezugsperson während der Fallbesprechung | 258 |
| 11.2 Vorbereitung der ethischen Fallbesprechung | 259 |
| 11.2.1 Aufgaben der Steuergruppe bei der Vorbereitung | 259 |
| 11.2.2 Informattonssammtung | 260 |
| 11.2.3 Risikokriterien - Einschätzung des Risikos für Über-. Unter- und Ungleichversorgung | 261 |
| 11.3 Rahmen der ethischen Fallbesprechung | 263 |
| 11.3.1 Gesprächsteitnehmende | 263 |
| 11.3.2 GesprächsmoderatIon | 263 |
| 11.3.3 Zeitlicher Rahmen | 264 |
| 11.4 Durchführung der ethischen Fall-besprechung im interprofessionellen Team | 265 |
| 11.4.1 Einführung | 265 |
| 11.4.2 Ablauf der ethischen Fallbesprechung im Detail | 265 |
| 11.4.2.1 Phase 1: Sammlung und Verarbeitung von Informationen | 267 |
| 11.4.2.2 Phase 2: Lösungssuche und vorläufige Entscheidung | 268 |
| 11.4.2.3 Phase 3: Planung der Umsetzung und Dokumentation | 270 |
| 11.5 Umgang mit dem erarbeiteten Ergebnis bzw. der Entscheidung | 272 |
| 11.5.1 Verbindlichkeit | 273 |
| 11.5.2 Dokumentationspflicht | 273 |
| 11.5.3 Informationsweitergabe und Schweigepflicht | 273 |
| 11.5.4 Widerruf | 274 |
| 11.5.5 Reevatuatlon | 274 |
| 11.5.6 Rechtliche Verantwortung | 274 |
| Fazit füp die klinische ppaxis - Ethische Fallbesprechung - Eskalationsstufe 3 | 275 |
| Literatur | 278 |
| 12 ETHIKBERATUNG IN DER KLINIK: EIN INTEGRATIVES MODELL FüR DIE PRAXIS UND IHRE REFLEXION STUFE 4 DES ESKALATIONS-MODELLS | 279 |
| 12.1 Einleitung | 280 |
| 12.2 Formen der ethischen Unterstützung (Ethikberatung) in der stationären Patientenversorgung | 282 |
| 12.3 Was ist eine typische Fatlkonstetlation für die klinische Ethikberatung? | 286 |
| 12.4 Ein integratives Modell | 288 |
| 12.4.1 Inventar der Aktivitäten und Stufenmodell: Wie gehen wir mit der normativen Dimension um? | 289 |
| 12.4.2 Anwendung auf das Fallbeispiel | 290 |
| 12.5 Diskussion | 293 |
| Literature: | 294 |
| IV ANHANG | 296 |
| GLOSSAR | 297 |
| MATERIALIEN | 321 |
| Identifikation des ethischen Problems | 322 |
| Checkliste zur Informationssammlung | 323 |
| Diagnose von Über-. Unter- oder Ungteichversorgung | 324 |
| Fragen zur Einschätzung von Überversorgung | 324 |
| To-Do-Liste zur Organisation der ethischen Fattbesprechung | 325 |
| Abtaufschema für die ethische Fattbesprechung | 326 |
| Problemmatrix | 327 |
| Ethische Evatuation der Therapieoption | 328 |
| Protokottmaske für die ethische Fattbesprechunl | 329 |
