| Inhaltsverzeichnis | 14 |
| 1 Worum geht es bei der medizinischen Dokumentation? | 20 |
| 1.1 Zunächst eine kleine Einschränkung | 21 |
| 1.2 Medizinische Dokumentation, muss das sein? | 21 |
| 1.2.1 Problematik und Motivation | 21 |
| 1.2.2 Nie war sie so wichtig wie heute | 22 |
| 1.3 Welche Ziele verfolgt die medizinische Dokumentation? | 22 |
| 1.3.1 Allgemeine Zielsetzung | 23 |
| 1.3.2 Ziele im Bereich der Patientenversorgung | 23 |
| 1.3.3 Ziele im administrativen und rechtlichen Bereich | 24 |
| 1.3.4 Ziele im Bereich des Qualitätsmanagements und der Ausbildung | 24 |
| 1.3.5 Ziele im Bereich klinisch-wissenschaftlicher Forschung | 25 |
| 1.4 Multiple Verwendung von Patientendaten | 25 |
| 1.5 Medizinische Dokumentation – ein Kinderspiel? | 27 |
| 1.6 Rechnerunterstützung – das Ei des Kolumbus? | 27 |
| 1.7 Merkliste: Ziele der medizinischen Dokumentation | 28 |
| 1.8 Übungen | 29 |
| 2 Grundbegriffe zu medizinischen Dokumentations- und Ordnungssystemen | 30 |
| 2.1 Die dokumentierende Einrichtung | 30 |
| 2.1.1 Die Arztpraxis | 30 |
| 2.1.2 Das Krankenhaus | 31 |
| 2.1.3 Versorgungsnetzwerke | 32 |
| 2.1.4 Sonstige Einrichtungen | 33 |
| 2.2 Vom Merkmal zur Dokumentation | 34 |
| 2.2.1 Objekte und Merkmale | 34 |
| 2.2.2 Definitionen, Bezeichnungen und Terminologie | 36 |
| 2.2.3 Daten, Information und Wissen | 38 |
| 2.2.4 Dokument | 39 |
| 2.2.5 Dokumentationssystem | 41 |
| 2.2.6 Übungen | 41 |
| 2.3 Medizinische Dokumentationssysteme | 42 |
| 2.3.1 Eigenschaften medizinischer Dokumentationssysteme | 42 |
| 2.3.2 Übungen | 49 |
| 2.4 Medizinische Ordnungssysteme | 49 |
| 2.4.1 Wozu Ordnungssysteme? | 50 |
| 2.4.2 Begriffssysteme und Ordnungssysteme | 51 |
| 2.4.3 Klassifikationen und Nomenklaturen | 52 |
| 2.4.4 Noch ein paar Anmerkungen | 59 |
| 2.4.5 Übungen | 60 |
| 3 Wichtige medizinische Ordnungssysteme | 62 |
| 3.1 Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) | 62 |
| 3.1.1 Die 10. Revision (ICD-10) | 63 |
| 3.1.2 Erweiterungen der ICD | 66 |
| 3.2 Prozedurenklassifikationen | 67 |
| 3.2.1 Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) | 67 |
| 3.2.2 Multiaxiale Prozedurenklassifikationssysteme | 70 |
| 3.3 Systematisierte Nomenklatur der Medizin (SNOMED) | 72 |
| 3.3.1 SNOMED II | 73 |
| 3.3.2 SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT) | 75 |
| 3.4 Das TNM-System | 77 |
| 3.5 Weitere medizinische Ordnungssysteme | 80 |
| 3.5.1 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) | 80 |
| 3.5.2 Barthel-Index und Mini Mental State Examination | 82 |
| 3.5.3 ATC-Klassifikation und definierte Tagesdosen (DDD) | 83 |
| 3.6 Diagnosen- und therapieorientierte Fallgruppensysteme | 85 |
| 3.6.1 Einleitung | 85 |
| 3.6.2 Entwicklung der Diagnosis Related Groups (DRGs) | 87 |
| 3.6.3 Klassifikationskriterien | 88 |
| 3.6.4 Der Case-Mix-Index (CMI) | 89 |
| 3.6.5 Anwendungen von DRGs | 90 |
| 3.6.6 Ausblick | 93 |
| 3.7 Übungen | 94 |
| 4 Typische medizinische Dokumentationen | 96 |
| 4.1 Die Krankenakte | 96 |
| 4.2 Krankenaktenarchive | 98 |
| 4.3 Klinische Basisdokumentation | 99 |
| 4.4 Befunddokumentation | 100 |
| 4.5 Klinische Tumordokumentation | 101 |
| 4.6 Dokumentation für das Qualitätsmanagement | 103 |
| 4.7 Dokumentation für das Medizinische Controlling | 104 |
| 4.8 Klinische und epidemiologische Register | 105 |
| 4.9 Dokumentation bei klinischen Studien | 106 |
| 4.10 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen | 107 |
| 4.11 Dokumentation in der ärztlichen und zahnärztlichen Praxis | 108 |
| 4.12 Dokumentation in Versorgungsnetzwerken | 109 |
| 4.13 Übungen | 110 |
| 5 Nutzen und Gebrauch medizinischer Dokumentationssysteme | 112 |
| 5.1 Kasuistische Nutzung | 112 |
| 5.2 Patientenübergreifendes Berichtswesen | 116 |
| 5.3 Klinisch-wissenschaftliche Studien | 119 |
| 5.4 Gütekriterien für das Wiederfinden von Information | 123 |
| 5.5 Zur Erschließung von Dokumenten | 124 |
| 5.6 Übungen | 126 |
| 6 Zur Planung medizinischer Dokumentations- und Ordnungssysteme | 128 |
| 6.1 Zur Planung medizinischer Ordnungssysteme | 128 |
| 6.1.1 Allgemeine Grundsätze | 128 |
| 6.1.2 Grundsätze zur Ordnung qualitativer Daten | 129 |
| 6.1.3 Grundsätze zur Ordnung quantitativer Daten | 130 |
| 6.2 Zur Planung medizinischer Dokumentationssysteme | 131 |
| 6.2.1 Warum systematisch planen? | 131 |
| 6.2.2 Das Dokumentationsprotokoll | 132 |
| 6.2.3 Planung kooperativer Dokumentationen | 133 |
| 6.2.4 Prolektive Auswertungen und prospektive Studien | 134 |
| 6.2.5 Weitere Anmerkungen | 135 |
| 6.3 Ein Tumordokumentationsprotokoll | 135 |
| 6.4 Übungen | 142 |
| 7 Dokumentation in Krankenhausinformationssystemen | 144 |
| 7.1 Das Krankenhausinformationssystem | 144 |
| 7.1.1 Zum Begriff | 144 |
| 7.1.2 Zur Bedeutung | 145 |
| 7.1.3 Notwendigkeit einer Gesamtkonzeption | 146 |
| 7.1.4 Wichtige Aufgaben der Informationsverarbeitung | 147 |
| 7.1.5 Übungen | 150 |
| 7.2 Management und Betrieb | 151 |
| 7.2.1 Einführung | 151 |
| 7.2.2 Rahmenkonzeption | 152 |
| 7.3 Die elektronische Krankenakte | 153 |
| 7.3.1 Was ist eine elektronische Krankenakte? | 153 |
| 7.3.2 Vor- und Nachteile der elektronischen Krankenakte | 155 |
| 7.3.3 Gesundheitskarte und Heilberufeausweis, elektronische Signatur | 155 |
| 7.3.4 Die Einführung einer elektronischen Krankenakte | 157 |
| 7.4 Methodik der medizinischen Dokumentation | 158 |
| 8 Dokumentation bei klinischen Studien | 160 |
| 8.1 Klinische Therapiestudien | 160 |
| 8.2 Good Clinical Practice (GCP) | 162 |
| 8.3 Studienplan | 162 |
| 8.4 Datenerhebungsbogen (Case Report Forms, CRF) | 163 |
| 8.5 Monitoring (Studienüberwachung) | 164 |
| 8.6 Auditing, Qualitätssicherung | 165 |
| 8.7 Weiterverarbeitung der Primärdaten | 166 |
| 8.7.1 Datenkontrolle und Datenkorrekturen | 166 |
| 8.7.2 Klassieren nicht-standardisierter Angaben | 166 |
| 8.7.3 Sekundäre Datenerfassung | 167 |
| 8.7.4 Datenfreigabe | 167 |
| 8.8 Auswertung | 168 |
| 8.9 Archivierung des Trial-Master-File | 169 |
| 8.10 Clinical Data Interchange Standards Consortium (CDISC) | 169 |
| 8.11 Merkliste: Dokumentation bei klinischen Studien | 170 |
| 8.12 Übungen | 171 |
| 9 Berufe, Institutionen, fachliche und rechtliche Normen | 172 |
| 9.1 Berufe und Institutionen | 172 |
| 9.1.1 Ausbildung in Medizinischer Dokumentation | 172 |
| 9.1.2 Ausbildung in Medizinischer Informatik | 173 |
| 9.1.3 Fachgesellschaften und Berufsverbände | 174 |
| 9.1.4 Sonstige Organisationen | 174 |
| 9.2 Fachliche Normen | 176 |
| 9.2.1 International Organization for Standardization (ISO) | 176 |
| 9.2.2 Centre Européen de la Normation (CEN) | 178 |
| 9.2.3 Deutsches Institut für Normung (DIN) | 179 |
| 9.2.4 Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in Österreich | 180 |
| 9.2.5 Normung mit Bezug zur Medizinischen Dokumentation in der Schweiz | 180 |
| 9.2.6 De-facto-Normen für die medizinische Kommunikation | 180 |
| 9.2.7 International Conference on Harmonization (ICH) | 181 |
| 9.3 Rechtsgrundlagen | 182 |
| 9.3.1 Berufliche Schweigepflicht und Datenschutz | 182 |
| 9.3.2 Dokumentationspflichten durch Gesetze und Rechtsprechung | 186 |
| 9.3.3 Meldepflichten im Rahmen der Leistungsvergütung | 187 |
| 9.3.4 Meldepflichten im Rahmen der externen Qualitätssicherung | 189 |
| 9.3.5 Meldepflichten im Rahmen der Gesundheitsberichterstattung | 190 |
| 9.3.6 Sonstige Bestimmungen | 191 |
| 9.3.7 Merkliste: Relevante Gesetze und Verordnungen | 192 |
| 9.3.8 Übungen | 192 |
| 10 Schlussbemerkungen | 194 |
| 11 Weiterführende Informationen | 196 |
| 11.1 Allgemeine Hinweise | 196 |
| 11.2 Allgemeines Literaturverzeichnis | 197 |
| 11.3 Literatur zu Ordnungssystemen | 198 |
| 12 Thesaurus der Grundbegriffe der medizinischen Dokumentation | 202 |
| 12.1 Dokumentationsprotokoll des Thesaurus | 202 |
| 12.2 Thesauruseinträge und Schlagwortverzeichnis | 203 |
