4 ADHS und Ausscheidungsstörungen
Alexander von Gontard
Einleitung
Ausscheidungsstörungen gehören zu den häufigsten Störungen des Kindesalters. 7-jährige Kinder nässen zu 10 % nachts und 2–3 % tags ein, weitere 2–3 % koten ein (überwiegend tags). Die Prävalenzraten für eine Hyperkinetische Störung (HKS) liegen nach den strengeren ICD-10 Kriterien bei 1–2 %, für ein ADHS nach den weicheren Vorgaben der DSM-IV bei 5–10 %. Selbst unter Annahme der maximalen Häufigkeiten müsste das gleichzeitige, zufällige Zusammentreffen der beiden Störungen bei 1,5 % liegen (15 % Ausscheidungsstörungen x 10 % ADHS = 1,5 % für beide). Tatsächlich liegt die Komorbidität sehr viel, d. h. überzufällig höher. Es scheint eine spezifische Assoziation, möglicherweise aufgrund gemeinsamer neurobiologischer Faktoren, vorzuliegen.
Dieses Kapitel wird auf die Komorbidität von nächtlichem Einnässen (Enuresis nocturna) und ADHS/HKS fokussieren, obwohl auch tags einnässende Kinder betroffen sind. Die Assoziationen wurden seltener bei Kindern mit ADHS untersucht. Die meisten Studien stammen aus der Enuresisforschung, die getrennt dargestellt werden sollen. Zuletzt sollen mögliche gemeinsame Pathomechanismen diskutiert werden.
4.1 Kinder mit ADHS/HKS
In aktuellen Lehrbüchern der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden als wichtige komorbide Störungen des ADHS genannt: Störungen des Sozialverhaltens, affektive, Angst-, Tic- und Teilleistungsstörungen. Dagegen wird die häufige komorbide Assoziation zwischen ADHS und Enuresis ignoriert (Lehmkuhl und Döpfner 2003; Schachar und Tannock 2002). Zwei wichtige Untersuchungen zu Kindern mit ADHS sollen deshalb näher besprochen werden.
Biederman et al. (1995) verglichen 140 6-bis 17-jährige Jungen mit ADHS und 120 Kontrollen (ohne ADHS). Signifikant mehr Kinder mit ADHS hatten Enuresis (32 %) als Kontrollen (14 %). In beiden Gruppen nässten der überwiegende Teil nachts ein – 78 % (bei ADHS) bzw. 77 % (bei den Kontrollen). Wie zu erwarten, waren psychosoziale Risiken häufiger bei Kindern mit ADHS als bei den Kontrollen, dagegen waren sie nicht erhöht bei Kindern mit Enuresis im Vergleich zu nicht-einnässenden Kindern. Interessant ist der Effekt von weiteren Komorbiditäten, auf die das Einnässen (unabhängig ob mit oder ohne ADHS) keinen Einfluss zu haben scheint (s. Tab. 4.1). In anderen Worten, Enuresis steigert nicht das allgemeine Risiko für weitere psychopathologischen Auffälligkeiten.
Tab. 4.1: Komorbiditäten bei vier Gruppen von Kindern jeweils mit/ohne ADHS und Enuresis (nach Biederman et al. 1995)
| ADHS (n = 140) | Kontrollen (n = 120) |
| Enuresis | Keine Enuresis | Enuresis | Keine Enuresis |
Jede Komorbidität | 56 % | 50 % | 6 % | 8 % |
Angststörungen | 36 % | 24 % | 0 | 5 % |
Depressive Störungen | 29 % | 28 % | 6 % | 1 % |
Störungen des Sozialverhaltens | 18 % | 23 % | 0 | 4 % |
Tab. 4.2: Odds-ratio für Enuresis nocturna und für Einnässen tags (nach Robson et al. 1997)
| Kinder mit ADHS (n = 153) | Kontrollen (n = 152) | Odds-ratio |
Enuresis nocturna | 20,9 % | 7,8 % | 2,7 |
Einnässen tags | 6,5 % | 2,1 % | 4,5 |
Enuresis nocturna | 3,9 % | 2,9 % | 2,6 |
Einnässen tags | 13,1 % | 1,4 % | 11,7 |
In der zweiten, retrospektiven Studie verglichen Robson et al. (1997) 153 6- bis 14-jährige Patienten mit ADHS und 152 Kontrollen. Wie in der nächsten Tab. 4.2 ersichtlich, war die Wahrscheinlichkeit (odds-ratio) für eine Enuresis um 2,6- bis 2,7-fach erhöht, wenn die Kinder ein ADHS aufwiesen. Sehr viel deutlicher war der Unterschied für ein Einnässen tagsüber – bezogen auf das Alter von 6 Jahren, aber vor allem, wenn das aktuelle Alter berücksichtigt wurde (11,2 Jahre bei ADHS, 10,2 Jahre bei Kontrollen).
4.2 Kinder mit Enuresis
Die meisten Untersuchungen gehen von einnässenden Kindern aus. Die Ergebnisse der eigenen Studie finden sich in Tab. 4.3. Es wurden prospektiv 167 konsekutiv vorgestellte Kinder im Alter von 5–11 Jahren mit Einnässen untersucht (von Gontard et al. 1999). Insgesamt erfüllten 9,6 % die Kriterien für ein HKS nach ICD-10. Erstaunlicherweise unterschieden sich die einzelnen Subgruppen des Einnässens nicht bezüglich der Häufigkeit eines gleichzeitigen HKS. Es fanden sich keine Unterschiede zwischen Kindern mit Enuresis nocturna und Einnässen tags. Kinder mit einer sekundären Enuresis nocturna (d. h. mit einem Rückfall nach > 6 Monaten Trockenheit) und Kinder mit einer Harninkontinenz bei Miktionsaufschub (tags einnässende Kinder, die selten auf die Toilette gehen und die Miktion zurückhalten) hatten die höchsten Raten von HKS – allerdings waren die Differenzen nicht signifikant. Zudem sind es auch die beiden Einnässformen, die allgemein das höchste Risiko für eine begleitende psychische Störung tragen (von Gontard et al. 1999).
Tab. 4.3: Komorbidität von HKS bei verschiedenen Formen des Einnässens (nach von Gontard et al. 1999)
Einnässform (n) | Häufigkeit von HKS (ICD-10) |
Enuresis nocturna (110) | 9,1 % |
Einnässen tags (57) | 10,5 % |
Dranginkontinenz (22) | 4,5 % |
Miktionsaufschub (28) | 14,3 % |
Zusammengefasst ist das Risiko für ein HKS nicht spezifisch für die Enuresis nocturna, sondern scheint global für alle einnässenden Kinder erhöht zu sein – besonders bei den Störungen, bei denen psychische Faktoren besonders beteiligt sind.
Gegenüber nicht einnässenden Kindern sind diese Komorbiditätsraten eindeutig erhöht. In einer neuen eigenen Studie wurden 37 Kinder mit Enuresis nocturna und 40 Kontrollen im Alter von 8–13 Jahren verglichen. Die Raten für ein HKS oder ein ADHS waren gleich: 13,5 % (5) der einnässenden Kinder, aber nur 2,5 % (1) der Kontrollen waren betroffen (Freitag et al. 2006).
Die besten und umfassendsten Arbeiten zur Komorbidität von Enuresis nocturna und ADHS stammen von der belgischen Arbeitsgruppe um...
