1. Inhalt
2. Vorwort
3. 1 Grundlagen
4. 2 Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko: Konzept
5. 3 Kardiovaskuläre Risikomarker und Risikofaktoren: Evidenz und Bestimmung
6. 4 Behandlung von Risikofaktoren
7. 5 Ausblick
8. Über die Autorinnen und Autoren
9. Sachregister

2. Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko: Konzept (S. 65-66)

Arnold von Eckardstein, Helmut Schulte, Gerd Assmann

Zusammenfassung

Die Empfehlungen der International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease/ International Atherosclerosis Society (ITF/IAS), des US-amerikanischen Adult Treatment Panel III des National Cholesterol Education Programs (ATP III) und die 3rd Joint European Guidelines (3JE) zur Prävention der koronaren Herzkrankheit (KHK) stimmen bezüglich der Sekundärprävention gut überein und empfehlen für Patienten mit manifester KHK die Senkung des Blutdrucks unter 140/90mmHg, des LDL-Cholesterins unter 2,6 mmol/l. Die Empfehlungen zur Prävention kardiovaskuärer Ereignisse beim asymptomatischen Hochrisikopatienten weichen voneinander ab, vor allem bezüglich der zur Risikoeinschätzung angewandten Strategie. Deshalb wurden die drei Empfehlungen anhand der Daten von männlichen Teilnehmern der Prospective Cardiovascular Münster (PROCAM)- Studie bezüglich ihrer diagnostischen Qualtitäten verglichen. Die Empfehlungen der ITF/IAS zeigten die höchste Spezifität (94,5%), positive prädiktive Wertigkeit (32,0%) und diagnostische Effizienz (90,5%), die für Deutschland optimierten 3JE-Empfehlungen die höchste Sensitivität (46 bis 52 %) bei allerdings niedrigster Spezifität (84 bis 87%), positiver prädiktiver Wertigkeit (ca. 20 %) und diagnostischer Effizienz (82 bis 84%). Bei Anwendung der 3JE-Empfehlungen würden 15 bis 18 % der deutschen Männer im Alter von 35 bis 65 Jahren als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten eingeschätzt, bei Anwendung der ITF/IAS-Empfehlungen nur 7,5%.

Einleitung

Bei der Primärprävention lassen sich zwei Ansätze unterscheiden, nämlich eine Bevölkerungs- und eine Risikoträgerstrategie. Bei der Bevölkerungsstrategie wird die gesamte Bevölkerung über häufige und vermeidbare Risikofaktoren (z.B. Rauchen, Übergewicht, Fehlernährung, Bewegungsarmut) aufgeklärt und zu deren Beseitigung bzw. Korrektur motiviert. Die Risikoträgerstrategie versucht Patienten mit stark erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (z.B. Diabetiker, genetisch Belastete, Patienten mit angiographisch, sonographisch oder computertomographisch nachgewiesener Atherosklerose) zu identifizieren, um sie gezielt einer geeigneten Therapie zuzuführen. Bei der Sekundärprävention geht es schließlich um die Verhütung weiterer Ereignisse bei Patienten mit bereits manifester KHK [1]. Für die Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit wurde neben dem klinischen Nutzen auch der wirtschaftliche Vorteil einer medikamentösen Intervention mit diesen Medikamenten gezeigt [2], so dass die Schwelle für ihre Indikation bei Patienten mit klinisch manifester Atherosklerose sehr niedrig sein muss. Angesichts dieser eindeutigen Datenlage stimmen alle amerikanischen, europäischen und internationalen Konsensusempfehlungen darin überein, dass bei Patienten mit manifester Atherosklerose der koronaren, zerebralen oder peripheren Arterien das LDL-Cholesterin unter 2,6 mmol/l und der systolische und diastolische Blutdruck 130 bzw. 80 mmHg sein sollen [3–6]. Trotzdem zeigen die Ergebnisse der EUROASPIRE-Studie, dass diese Empfehlungen in Klinik und Praxis unzureichend umgesetzt sind, das heißt, dass bei vielen Patienten mit manifester KHK Blutdruck und Hypercholesterinämie nicht oder unzureichend behandelt sind [7].

Bei klinisch asymptomatischen Patienten, also in der Primärprävention, ist der prädiktive Wert eines einzelnen Risikofaktors oft gering. Deshalb bedingt die Indikation einer therapeutischen Intervention aufgrund einzelner Risikofaktoren (z.B. lipidsenkende Therapie bei Hypercholesterinämie) ein ungünstiges Kosten- Nutzen-Verhältnis. Das heißt, gemessen an den Resourcen des (öffentlichen) Gesundheitswesens müssen zu viele Menschen behandelt werden, um ein koronares Ereignis zu verhüten. Bei gleichzeitigem Vorhandensein mehrerer Faktoren steigt das Myokardinfarktrisiko exponentiell an. Deshalb wurden für die Primärprävention in europäischen (3rd Joint European Guidelines = 3JE-Empfehlungen), amerikanischen (Adult Treatment Panel III des National Cholesterol Education Program = ATP III) und internationalen Richtlinien (International Task Force for the Prevention of Coronary Heart Disease/International Atherosclerosis Society = ITF/IAS) Grenzwerte für die Indikation einer (medikamentösen) Intervention vom Vorliegen zusätzlicher Riskofaktoren abhängig gemacht [4–6] (s. Tab. 2-1). Entgegen ihrer großen Übereinstimmung in der Sekundärprävention differieren diese Empfehlungen erheblich voneinander bei der Abschätzung des kardiovaskulären Risikos präsymptomatischer Patienten. Nachfolgend werden die drei zur Diskussion stehenden amerikanischen, europäischen und internationalen Empfehlungen (3JE-Empfehlungen, ATP III bzw. ITF/IAS) verglichen.