Zwischenbilanz aus Sicht der DKG
Georg Baum
1 Leistungsorientiertes Vergütungssystem als Alternative zur fortschreitenden Budgetierung
Die Überführung der aus hausindividuellen Gesamtkosten abgeleiteten Krankenhausbudgets in extern bepreiste Leistungsbudgets war der wohl umfassendste Reformschritt im deutschen Gesundheitswesen der Nachkriegszeit. Es gab für viele Krankenhäuser durchaus gute, aus dem Versorgungsauftrag und Leistungsspektrum abgeleitete Gründe, weiter für das konventionelle System zu plädieren. Dennoch haben sich die Krankenhäuser für das Experiment der DRG-Einführung ausgesprochen. Diese innerverbandliche Meinungsbildung zu organisieren war nicht einfach. Das DRG-System hat sich bei der politischen Entscheidung im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 alles andere als klar definiert und kalkulierbar hinsichtlich seiner Auswirkungen dargestellt. Schließlich wurde das System nirgendwo auf der Welt als umfassendes und für mehr als 90 % der Krankenhausleistungen verpflichtendes Abrechnungs- und Vergütungssystem angewandt. Neben den Risiken wurden jedoch auch die Chancen erkannt, die von den Krankenhäusern insbesondere darin gesehen wurden, aus den allgegenwärtigen Gängeleien durch Kostenträger und interventionsgeneigter Gesundheitspolitik und den leistungsfeindlichen Finanzierungsrestriktionen herauszukommen. Die grundlohngedeckelte Fortschreibung überkommener Budgets, die systematische Entkoppelung der Leistungen vieler Krankenhäuser von der Finanzmittelausstattung, die chronische Bittstellerposition der Krankenhäuser gegenüber den Kostenträgern um Anerkennung und Berücksichtigung tatsächlich erbrachter Mehrleistungen und Morbiditätsentwicklungen, die ständige Rechtfertigung der Tagespflegesätze gegen eine permanent im Raum stehende Fehlbelegungsvermutung hatten mehr als mürbe gemacht.
Im sechsten Jahr des DRG-Fallpauschalensystems ist festzustellen, dass die leistungsorientierte Vergütung auf breite Akzeptanz trifft, auch wenn dieses System naturgemäß „Gewinner“ und „Verlierer“ produziert und bei letzteren zum Teil erhebliche Anpassungsprozesse erzwingt. Die Ergebnisse einer grundlegenden Evaluation der Auswirkungen des DRG-Systems auf die Patientenversorgung im Rahmen der gesetzlich vorgegebenen Begleitforschung stehen zwar noch aus, für ein systematisches Eintreten der im Vorfeld befürchteten negativen Effekte wie Patientenselektionen, vorzeitige Entlassungen oder Einbußen bei der Behandlungsqualität gibt es jedoch bisher keinerlei Hinweise.
Vor dem Hintergrund des erheblichen Umstellungsaufwandes bei den Krankenhäusern – die neuen Anforderungen an die medizinische Dokumentation, die innerbetriebliche Kosten- und Leistungsrechnung sowie die Anwendung der Abrechnungsregeln und der Ausbau der dazu notwendigen IT-Infrastruktur – ist der bisher verlaufende Einführungsprozess des Systems äußerst reibungslos vonstatten gegangen. Diese Belastungen der Systemeinführung mussten und muss der Krankenhausbereich verkraften. Noch mehr aber die Enttäuschungen und Verbitterungen über die Interventionen des Gesetzgebers in der Konvergenzphase, für deren Bewältigung kalkulierbare und stabile Finanzierungsrahmenbedingungen besonders wichtig gewesen wären. Es ist für die Krankenhäuser schon schwierig genug, die sich aus den jährlichen Nachkalkulationen und Systemfortentwicklungen ergebenden, häufig auch negativen realen Finanzierungsauswirkungen zu verkraften.
Die De-facto-Halbierung der Grundlohnraten in den Jahren 2006 und 2007 und die absolut willkürlichen Rechnungskürzungen zur Sanierung der Krankenkassen in den Jahren 2007 und 2008 werden die verfügbaren Finanzierungsmittel in diesem Zeitraum um insgesamt ca. 2,5 Mrd. Euro mindern. Geld, das für die Patientenversorgung fehlt und durch einschneidende Einsparmaßnahmen zusätzlich zu den Konvergenzlasten vieler Krankenhäuser eingespart werden musste, leider auch durch zum Teil deutlich spürbaren Personalabbau. Diese unberechenbaren und ungerechtfertigten Interventionen des Gesetzgebers führen zu der Feststellung, dass zwar eine leistungsorientierte Vergütungssystematik eingeführt wurde, eine leistungsgerechte Finanzmittelausstattung aber nicht stattgefunden hat. Verändert hat sich letztlich nur die Mittelverteilung. Die Krankenhausleistungen in Deutschland sind, das zeigen die internationalen Vergleiche, weiterhin unterfinanziert. Maßgeblichste Verbesserung ist die Abkehr von der hausindividuellen Budgetdeckelung und die Wiedereinführung der Schiedsstellenfähigkeit von Mehrleistungen bei der Vereinbarung von Leistungsbudgets. Dies hat dem Wettbewerb merkliche Impulse gegeben. Ordnungspolitisch höchst zweifelhaft bleibt aber der Kollektivhaftungsmechanismus, den Mehrleistungen auslösen. Bei der jährlichen Weiterentwicklung der Landesbasisfallwerte gehen die Mehrleistungen nur mit den variablen Kosten in die „Preise“ ein und führen somit zu einer Preisminderung für alle Häuser, auch für die, die keine Leistungsveränderungen aufweisen.
2 Fallpauschalensystem muss Versorgungswirklichkeit sachgerecht abbilden
Ein pauschaliertes Vergütungssystem auf DRG-Basis kann nur dann seinem Anspruch einer leistungsgerechten Verteilung der zur Verfügung stehenden Finanzmittel gerecht werden, wenn es in seinem Klassifikationssystem und seinen Bewertungsrelationen die bestehende Versorgungswirklichkeit und Leistungsstrukturen widerspiegelt. Eine dahingehende Anpassung des aus Australien übernommenen DRG-Systems an die Gegebenheiten in Deutschland konnte nur schrittweise erfolgen. Die ursprünglich vorgesehene dreijährige Konvergenzphase mit faktisch nur zwei Anpassungsschritten für die Krankenhäuser war in dieser Hinsicht sicherlich zu kurz gegriffen. Die DKG hat sich deshalb für eine Verlängerung des Angleichungsprozesses der krankenhausindividuellen Basisfallwerte und eine Begrenzung der Verluste der Krankenhäuser in seiner Folge eingesetzt und die Umsetzung dieser Forderung im Zweiten Fallpauschalenänderungsgesetz (2. FPÄndG) begrüßt.
Eine Abbildung der deutschen Versorgungswirklichkeit im DRG-System konnte nur über eine Erhebung von Ist-Kosten und -Leistungen in den Krankenhäusern erreicht werden. Die Bereitstellung fallbezogener Kostendaten stellte für die an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäuser eine große Herausforderung dar, weil nur in den wenigsten Fällen auf eine voll entwickelte Kostenträgerrechnung zurückgegriffen werden konnte. Das Kalkulationsniveau in diesen Krankenhäusern musste schrittweise gesteigert werden, in Richtung auf eine verursachungsgerechte Verteilung der Kosten auf die Behandlungsfälle. Die Vergütung der Kalkulationsteilnehmer, die mit dem 2. FPÄndG eingeführt wurde, bildet das Äquivalent zur Einforderung hoher Qualitätsstandards bei den abgelieferten Daten und motiviert erfahrene Krankenhäuser zur kontinuierlichen Mitwirkung an der Systementwicklung.
Die Abbildungsqualität des deutschen DRG-Systems hat seit seiner Übernahme aus Australien erhebliche Fortschritte gemacht. Dies zeigen die statistischen Kennziffern zur Messung der Homogenität und Trennschärfe der gebildeten Fallgruppen, die im internationalen Vergleich ein sehr hohes Niveau erreicht haben. Das Klassifikationssystem hat dabei einen ständig wachsenden Differenzierungsgrad erreicht. Dieser ist notwendig, um unterschiedlich behandlungsaufwändige Patientenkollektive leistungsgerecht zu vergüten. Damit wird die Gefahr einer Patientenselektion als möglichem negativem Effekt eines pauschalierenden Vergütungssystems minimiert. Dem Ziel einer Begrenzung der Systemkomplexität ist nicht durch eine Beschränkung der Anzahl der Fallgruppen gedient, wenn dies durch eine intransparente Vermengung medizinisch heterogener Fallkonstellationen in gemeinsame DRGs allein aufgrund ihrer relativen Kostenhomogenität in den Kalkulationsdaten erkauft wird.
3 Kombination aus datengetriebenem Verfahren und Expertenwissen hat sich bewährt
Die Anstrengungen in Richtung auf eine Abbildung hochkomplexer Behandlungen inklusive Mehrfachleistungen und spezialisierter Versorgungsformen haben gute Resultate erzielt. Dazu stellten sich eine verstärkte Bezugnahme auf Prozeduren und der Einsatz von Komplexkodes als zielführende Entwicklungsschritte heraus. Wichtige Impulse gingen von den Eingaben der medizinischen Fachgesellschaften und Experten im Rahmen des Vorschlagsverfahrens aus. Damit wurde die datengetriebene Systementwicklung anhand der Kalkulationsdaten, die allein auf sich gestellt nicht die relevanten Aufwandsunterschiede in der Versorgungswirklichkeit identifizieren kann, durch das notwendige fachliche Erfahrungswissen ergänzt. Andererseits müssen sich die Expertenvorschläge anhand der Kalkulationsdaten als geeignet zur Erhöhung der Kostenhomogenität des Systems erweisen, sodass die Systementwicklung nicht dem Einfluss bloßer Artikulation interessengeleiteter Änderungswünsche ausgesetzt ist.
4 Flankierende Vergütungsformen für nicht sachgerecht abzubildende Leistungen müssen fortbestehen
Mit der stetigen Erhöhung der Anforderungen an die Kalkulationsmethodik in den Krankenhäusern wird das G-DRG-System in seinen nächsten Versionen weitere Fortschritte im Hinblick auf ein den tatsächlichen Ressourcenverbrauch widerspiegelndes und differenziertes Vergütungssystem zeitigen. Trotzdem wird die Entwicklung des Klassifikationssystems in Bezug auf eine sachgerechte Abbildung des stationären Leistungsgeschehens immer nur bis zu einer bestimmten Grenze möglich sein. Ergänzende Entgelte und Öffnungsklauseln für individuelle Finanzierungsformen werden deshalb auch in Zukunft unentbehrlich sein. Eine Überführung einzelner individuell vergüteter Leistungsbereiche in das...
