1.1. Anatomie 

1.2. Ätiologie und Pathophysiologie 

1.3. Klinisches Bild 

1.4. Diagnostische Verfahren 

1.5. Peri- und intraoperatives Vorgehen 

1.6. Nachbehandlung und Komplikationen 

1.1 Anatomie

Das Schultergelenk wird aus fünf Teilgelenken mit glenohumeraler, akromiohumeraler, akromioklavikularer, sternoklavikularer und skapulothorakaler Artikulation gebildet (Abb. 1.1). Bis auf die skapulothorakale Artikulation sind alle Teilgelenke von hyalinem Gelenkknorpel überzogen. In der Klinik gebräuchlich und für die Endoprothetik bei Gelenkverschleiß der Schulter (Omarthrose) relevant ist jedoch meist die begriffliche Reduktion des Schultergelenks auf die Articulatio glenohumeralis, gebildet von Caput humeri und Skapula.

Die Articulatio glenohumeralis ist ein Kugelgelenk und zeichnet sich durch seine enorme Beweglichkeit im harmonischen Zusammenspiel mit den anderen Teilgelenken aus. Diese Beweglichkeit beruht darauf, dass bei dem beweglichsten Gelenk des Menschen die knöcherne Stabilisierung aufgrund eines deutlichen Missverhältnisses zwischen großem Humeruskopf und kleinem 5°–10° nach dorsal gekipptem Glenoid weitestgehend fehlt. Den schulterumgreifenden, weichteiligen Strukturen kommt daher die Hauptfunktion bei der Schulterstabilisierung zu. Zu nennen sind hier im Wesentlichen das 360° glenoidumgreifende Labrum, die lange Bizepssehne, die Rotatorenmanschette (Mm. supraspinatus, infraspinatus und subscapularis) mit ihrer besonderen humeruskopfzentrierenden Funktion und die periphere schulterumgreifende Muskulatur (Mm. deltoideus, pectoralis major und teres major und minor).

Ist dieses feine Zusammenspiel der knöchernen und insbesondere weichteiligen Strukturen gestört, kann es zu verschiedensten Schulterpathologien wie Instabilität, Impingement, Rotatorenmanschettenläsion mit Funktionseinschränkung und Kraftverlust, Verschleiß der langen Bizepssehne und glenohumeraler Dezentrierung kommen. Bei Chronifizierung kann sich eine Omarthrose entwickeln.

1.2 Ätiologie und Pathophysiologie

Degenerative Veränderungen an der Schulter gehen in der Regel schon frühzeitig mit Einschränkung von Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit einher. Sie nehmen daher eine große Rolle im Alltag des konservativ oder operativ tätigen muskuloskelettalen Chirurgen ein. Durch die Gefahr der möglichen Frühberentung bestehen schließlich auch Konsequenzen für die Volkswirtschaft. Dennoch wird die Omarthrose im Vergleich zum Gelenkverschleiß der anderen großen Gelenke (z. B. Hüfte und Knie) deutlich seltener diagnostiziert und therapiert. Dies beruht hauptsächlich darauf, dass die Schulter kein gewichttragendes Gelenk ist und damit, bewusst oder unbewusst, stärker geschont werden kann.

Die primäre Omarthrose betrifft die überwiegende Anzahl der Patienten. Sie beginnt in der Regel jenseits des 60. Lebensjahres und tritt häufiger bei Frauen mit Befall meist beider Schultergelenke auf. Auch nach umfassender Anamnese und klinischer sowie radiologischer Untersuchung lässt sich keine definitive Ursache für die Erkrankung feststellen. Gründe für den primären Gelenkverschleiß können sein: ganz allgemein eine langjährige mechanische Überlastung des Schultergelenks, sportliche Belastung (z. B. Klettern, Leichtathletik) sowie eine erbliche Prädisposition.

Die primäre Omarthrose zeichnet sich durch einen schleichenden Beginn ohne eindeutige Ursache aus. Die Knochenqualität ist bei diesen Patienten in der Regel als gut einzustufen. Ausnahmen bestehen bei einer weit fortgeschrittenen, deformierenden Omarthrose oder bei reduzierter Knochenqualität aufgrund altersbedingter, generalisierter Osteoporose. Ebenso ist die glenohumerale Zentrierung bei meist intakter Rotatorenmanschette erhalten. Eine Notwendigkeit besonderer operativer Vorsichtsmaßnahmen besteht in der Regel nicht.

Die sekundäre Omarthrose ist deutlich seltener als die primäre Form. Allerdings erscheinen die richtige Therapieentscheidung und -durchführung aufgrund wichtiger Begleitfaktoren von größerer Konsequenz.

Die Cuff-Arthropathie oder Defektarthropathie ist Folge chronischer Rotatorenmanschettendefekte. Durch ein gestörtes biomechanisches Kraftgleichgewicht (Force-Couple-Theorie) und eine reduzierte nutritive Versorgung der den Humeruskopf umgreifenden Muskulatur kommt es zu einem gestörten Bewegungsablauf mit glenohumeraler und akromiohumeraler Dezentrierung und einem Gelenkverschleiß im Sinne eines Circulus vitiosus. Dabei subluxiert der Humeruskopf bei insuffizientem Rotatorenmanschettendach nach kranial mit Erosion des Akromions (Azetabularisierung).

Die posttraumatische Omarthrose kann sowohl Folge von Frakturen des Glenoids als auch des Humeruskopfs sein. Luxationsfrakturen können, analog der traumatisch oder habituell instabilitätsbedingten Omarthrose, mit chronischer Dezentrierung und Knochensubstanzverlust des Glenoids anterior, posterior oder kaudal einhergehen. Sowohl die Kippung und Abstützung einer endoprothetischen Glenoidkomponente als auch die glenohumerale Zentrierung bei einliegender Endoprothese können hierdurch negativ beeinflusst werden.

Bei Frakturen des Humeruskopfs ist eine Beteiligung der gelenkbeteiligenden Kalotte eher selten. Jedoch muss bei in Fehlstellung verheilten, konservativ oder operativ versorgten Frakturen von Humeruskopf und proximalem Humerus der möglicherweise veränderten Anatomie Beachtung geschenkt werden, um eine Prothesenfehlimplantation zu vermeiden. Auch einliegendes Osteosynthesematerial kann ein Hindernis bei der endoprothetischen Versorgung darstellen und sollte daher, wenn möglich, vorher entfernt werden.

Eine operative Intervention selbst kann durch zu straffe Kapsel-Labrum-Rekonstruktion bei Schulterinstabilität oder Substanzverlust von Knorpel und/oder Knochen durch z. B. Schraubenüberstand zu einer Omarthrose mit geänderter Anatomie beitragen. Letztlich ist auch der nicht seltenen destruierenden Omarthrose mit Inkongruenz der Gelenkflächen, humeraler oder glenoidaler Deformierung mit Gelenkflächeneinbruch, Knochensubstanzverlust und verringerter Knochenqualität Beachtung zu schenken. Als Ursachen sind hier sowohl chronische Polyarthritis, bakterieller Gelenkinfekt, Humeruskopfnekrose, Gicht, Hämochromatose als auch neuropathische Erkrankungen wie diabetische Arthropathie und Syringomyelie zu nennen.

1.3 Klinisches Bild

Im Frühstadium der Omarthrose sind die Beschwerden meist sehr unspezifisch. Es stellen sich allmählich diffuse, nur schwer auf das Glenohumeralgelenk zu fokussierende Schulterschmerzen ein. Diese treten oft während oder nach Belastung auf. Eine funktionell relevante Einschränkung der Schultergelenkbeweglichkeit tritt erst verzögert ein. Bei der klinischen Untersuchung ist auf eine vermeintlich gute glenohumerale Beweglichkeit durch skapulothorakale Kompensation zu achten. Zuerst kommt es zu einer schmerzhaft eingeschränkten Rotationsfähigkeit des Arms, beginnend bei der Außenrotation.

Das fortgeschrittene Stadium der Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine skapulohumerale Funktionseinschränkung mit Schmerzhaftigkeit in allen Ebenen und schmerzbedingter Schonhaltung. In diesem Stadium lässt sich auch meist eine stark schmerzhafte Rotation des 90° abduzierten und unter axialem Druck gegen den Oberkörper stehenden Oberarms auslösen. Als weitere unspezifische Befunde im fortgeschrittenen Stadium...