Der Antrag kann auch beim Pflegestützpunkt gestellt werden. Er wird von dort an die Pflegekasse weitergeleitet. Rechtsgrundlage für Antragseingang bzw. Leistungsbeginn bei Antrag über den Pflegestützpunkt ist das „Gemeinsame Rundschreiben des GKV-Spitzenverbandes zu den leistungsrechtlichen Vorschriften“, das für alle Pflegekassen verbindliche Ausführungsregeln enthält. Darin heißt es in Ziffer 2.1 Abs. 2 zu § 33 SGB XI:

„Wurde der Leistungsantrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag nach § 16 Abs. 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist. Gleiches gilt für Leistungsanträge, die gegenüber dem Pflegeberater nach § 7a SGB XI gestellt wurden.“

Diese Regelung wurde aus der bis 31.12.2016 geltenden Fassung unverändert in das ab dem 01.01.2017 geltende Gemeinsame Rundschreiben übernommen.

Frist nach § 18 Absatz 3 Satz 2 SGB XI – reguläre Frist

Liegen keine besonderen Antragsgründe wie gleich im Folgenden beschrieben vor, muss die Pflegekasse innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags entscheiden. Vielleicht ist Ihnen diese Frist noch als 5-Wochen-Frist bekannt. Diese Frist wurde durch das PSG II bereits zum 01.01.2016 in 25 Arbeitstage geändert.

Regelfall = 25 Arbeitstage (§ 18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI)

Fristen nach § 18 Abs. 3 Satz 3 bis 5 SGB XI – verkürzte Fristen

Liegen besondere Antragsgründe vor, hat die Pflegekasse für ihre Entscheidung über den Antrag weniger Zeit. Es gelten dann folgende Fristen:

• 1 Woche (§ 18 Abs. 3 Satz 3 SGB XI)

  • Das Kind bzw. der Jugendliche ist im Krankenhaus oder einer vollstationären Rehabilitationseinrichtung und es gibt Hinweise, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung die Begutachtung dort erforderlich ist, oder

  • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder

  • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

• 1 Woche (§ 18 Abs. 3 Satz 4 SGB XI)

  Das Kind bzw. der Jugendliche ist im Hospiz oder wird ambulant palliativ versorgt.

• 2 Wochen (§ 18 Abs. 3 Satz 5 SGB XI)

  Das Kind bzw. der Jugendliche wird zu Hause versorgt (nicht palliativ) und

  • die Inanspruchnahme der Pflegezeit wurde dem Arbeitgeber der Pflegeperson angekündigt, oder

  • die Pflegeperson hat mit dem Arbeitgeber Familienpflegezeit vereinbart.

70 Euro „Strafzahlung“

Nach § 18 Abs. 3b Satz 1 SGB XI hat die Pflegekasse dem Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro zu zahlen, wenn aus von ihr zu verantwortenden Gründen die in § 18 Abs. 3 SGB XI genannten Fristen überschritten werden (25 Arbeitstage bzw. 1 oder 2 Wochen). Die von den Pflegekassen hierzu vorgelegte Statistik (Stand: 31.03.2016) zeigt, dass die Verantwortung für die Fristüberschreitung nur in 10 Prozent der Fälle, in denen eine der vorgenannten Fristen überschritten wurde, bei der Pflegekasse lag.

Da im Zuge der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des NBA mit wesentlich mehr Anträgen gerechnet wird, als ohne diese Umstellung, hat der Gesetzgeber die „Strafzahlung“ in der Zeit vom 01.11.2016 bis 31.12.2017 ausgesetzt (§ 18 Abs. 3b Satz 5 SGB XI).

Sofern es bis dahin keine weiteren gesetzlichen Änderungen zur „Strafzahlung“ gibt, gilt die 70 Euro Strafzahlung erst ab dem 01.01.2018 wieder.

Bei pflegebedürftigen Kindern und Jugendlichen, die bereits im Jahr 2016 Leistungen der Pflegeversicherung erhielten und deshalb am 01.01.2017 automatisch in die Pflegegrade 2 bis 5 übergeleitet wurden, veranlasst die Pflegekasse in der Zeit vom 01.01.2017 bis zum 01.01.2019 keine Wiederholungsbegutachtungen. Ausgenommen davon sind Wiederholungsbegutachtungen, welche die Pflegekasse veranlasst, weil es Gründe zu der Annahme gibt, dass sich der Hilfebedarf verringert hat.

Kinder und Jugendliche, die am 01.01.2017 automatisch in die Pflegegrade 2 bis 5 übergeleitet wurden und deren Pflegestufe nicht von vornherein durch die Pflegekasse befristet wurde, haben einen lebenslangen Besitzstandsschutz auf den Pflegegrad, in den sie übergeleitet wurden. Dieser Besitzstandsschutz erlischt nur dann, wenn bei einer erneuten Begutachtung nach dem neuen Begutachtungsverfahren keine (!) Pflegebedürftigkeit mehr festgestellt wird. Vor diesem Hintergrund werden die...