5.  Der Notfallassistent als Hilfsmittel in der Kranken- und       Pflegeversicherung

Da die Begrifflichkeiten Heil- und Hilfsmittel oftmals sehr eng miteinander verwendet werden, möchte ich diese gerne erläutern.

5.1. Definition Heil- und Hilfsmittel

Da ich den Notfallassistenten aus heutiger Sicht als Hilfsmittel ansehe, so möchte ich eine Differenzierung zwischen Hilfs- und Heilmitteln anbringen.

Die heutige Differenzierung zwischen  Heil- und Hilfsmitteln besteht erst seit 1988. Vor dieser Zeit wurden alle zur Heilung benötigten Mittel ausgenommen Brillen, Verbands- und Arzneimittel bis zum Ende der Behandlungsbedürftigkeit als Heilmittel bezeichnet. Die danach eingesetzten Mittel wurden als Hilfsmittel bezeichnet. Demnach war die Beendigung einer Behandlungsbedürftigkeit eines Versicherten die Bezeichnungsgrenze zwischen Heil- und Hilfsmitteln. Aufgrund des Gesundheits-Reformgesetzes trat in den Bereichen Heil- und Hilfsmittel eine Unterscheidungsproblematik im Zulassungsrecht für die Leistungserbringer (s. 5.5. Vertragsrechtliche Verhältnisse unter der Anwendung technischer  und nichttechnischer Hilfsmittel) auf. Zur Lösung haben die Spitzenverbände der Krankenkassen am 09.02.1988 unter Berücksichtigung des Gesundheits-Reformgesetzes eine klare Definition einer Abgrenzung nach Heil- und Hilfsmitteln festgelegt.[11]

Die Definitionen sollen eine Zuordnung und eine Differenzierung von Heil- und Hilfsmitteln durch Krankenkassen, Ärzte und weitere Leistungserbringer sicherstellen und somit auch für die Gewährleistung der Gleichbehandlung der Versicherten sorgen. Nach den Spitzenverbänden der Krankenkassen ist die Art der Leistungserbringung (nicht mehr die Behandlungsbedürftigkeit) das objektive Kriterium der Leistungszuordnung zu den Bereichen Heil- oder Hilfsmitteln. Heilmittel sind nach dieser Definition als nach § 32 SGB V erbrachte Dienstleistungen anzusehen. Die Erbringung dieser obliegt nach § 124 SGB V zugelassenen, ausgebildeten und berufserfahrenen Personen.  Die für diese Arbeit relevanteren Hilfsmittel werden hingegen von Leistungserbringern abgegeben, welche nach § 126 SGB V zugelassen werden. Nach § 33 SGB V sind Hilfsmittel serienmäßig hergestellte sächliche Mittel oder technische Produkte. Diese können unverändert oder nach handwerklicher Ergänzung oder Abänderung vom zugelassenen Leistungserbringer abgegeben werden. Als Hilfsmittel sind auch technische Produkte (Geräte) die z.B. Flüssigkeiten in den Körper einbringen anzusehen. Dies können z.B. Inhalationsgeräte oder Spritzenpumpen sein.[12]

Versicherten steht nach § 11 Abs. 1 Nr. 4 SGB V die Kassenleistung zur Behandlung einer Krankheit zu. In dieser Gesetzesstelle werden auch §§ 27 bis 52 SGB V erwähnt. Nach § 27 Abs. 1 Nr. 3  SGB V hat der Versicherte ein Recht auf Heil- und Hilfsmittel.[13]

Die Versorgung mit Hilfsmitteln kann nach Rosenthal als medizinische Leistung gesehen werden und wird von der zuständigen Kasse als Sachleistung erbracht.[14]

Die von der Krankenkasse zu erstattenden Hilfsmittel werden im Sozialgesetzbuch in § 33 SGB V geregelt und durch einen Vertragsarzt verordnet. Der Anspruch des Versicherten auf Hilfsmittel begründet sich aus der Sicherung des Erfolges der Krankenbehandlung, der Vorbeugung einer drohenden Behinderung oder darin, eine Behinderung auszugleichen. Er umfasst den Ersatz von Körperersatzteilen, Seh- und Hörhilfen, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln. Sollen Hilfsmittel erstattet werden, dürfen sie keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sein.

Als allgemeine Grundbegriffe des täglichen Lebens sind Gehen, Stehen, Sitzen, Liegen, Greifen, Sehen, Hören, Ernähren (BSG SozR 4 – 2500 § 33 Nr. 25 Rd Nr. 18 – Elektro- Hilfsmotor für Rollfiets mwN; BSGE 50, 77 = SozR 2200 § 182b Nr. 17), elementare Körperpflege (BSG SozR 2200 § 187 Nr. 3 Badhelfer; BSG SozR 2200 § 182b Nr. 10 – WC Automatik), unter Berücksichtigung der Selbstständigkeit bei intimen Verrichtungen (BSG SozR 4 – 2500 § 33 Nr. 4 Rd Nr. 7, 9 – Blasen- und Darmentleerung) anerkannt. Diese unterstützt der Notfallassistent indem er selbstständiges Wohnen (BSG SozR 4 – 2500 § 33 Nr. 2 S 15) unterstützt. Die Schaffung und Erschließung eines körperlichen und geistigen Freiraumes, ausreichend auch die Sicherung der Bewegungsfreiheit und des körperl Freiraums bei übersteigertem Bewegungsdrang und  fehlendem Gefahrenbewusstsein (BSG SozR 4 – 2500 § 33 Nr. 10  - Reha Kinderwagen) kann besonders für demenziell erkrankte Nutzer des Notfallassistenten relevant sein. Zudem hilft der Notfallassistent bei der qualitativen Erweiterung des persönlichen Freiraums (s. BSG SozR 4 – 2500 § 33 Nr. 1 insbes RD Nr. 20 ff: keine Abhängigkeit von der Hilfe fremder Personen durch vom Ehemann zu bedienenden zweisitzigen Elektrorollstuhl), indem der Nutzer sich mit mehr Sicherheit in seinem Umfeld bewegen kann.[15]

Der Gebrauch des Notfallassistenten als Hilfsmittel könnte meiner Meinung nach mit dem Anspruch auf Ausgleich von Behinderungen begründet werden.

Besteht nun ein Anspruch auf ein Hilfsmittel, so hat der Versicherte auch einen Anspruch auf notwendige Änderung des Hilfsmittels, auf die Erstbeschaffung und auf die Instandsetzung von Hilfsmitteln durch die Kasse. Zudem hat er Anspruch auf  die Ausbildung im Gebrauch des jeweiligen Hilfsmittels.

5.2. Kostenübernahme von Hilfsmitteln durch die Krankenversicherung

Einen weiteren wichtigen Aspekt stellt die Kostenübernahme durch die Krankenkasse dar. Die Krankenkasse übernimmt Kosten für Hilfsmittel nach vertraglich vereinbarten Preisen nach   § 127 Abs. 1 SGB V. Zudem werden durch die Kasse übernommene Festbeträge für Hilfsmittel in § 36 SGB V geregelt.

Nimmt ein Versicherter Hilfsmittel in Anspruch, so kann er nach § 61 SGB V zuzahlungspflichtig werden. Die Zuzahlung wird nach § 33 Abs. 8 Satz 1 SGB V an den Anbieter des Hilfsmittels entrichtet.

Nach § 34 Abs. 4 SGB V kann der Bundesminister für Gesundheit mit der Zustimmung des Bundesrates und einer Rechtsverordnung bestimmte Hilfs- und Heilmittel von der Kostenübernahmepflicht durch gesetzliche Kassen ausschließen. Dies kann damit begründet werden, dass der therapeutische Nutzen oder der Abgabepreis gering  sind (BGB1 I, S. 2237 vom 13.12.1989). Zudem kann mit einer Rechtsverordnung auch eine Kostenübernahme der Krankenkasse für geringfügige Kosten für die Erstbeschaffung, die Instandsetzung, die Änderung eines Hilfsmittels oder die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels festgelegt oder ausgeschlossen werden.[16]

5.3. Leihweise Überlassung von Hilfsmitteln

Die Krankenkasse hat nach § 33 SGB V Abs. 5 auch die Möglichkeit, Hilfsmittel leihweise zu überlassen.

Die leihweise Weitergabe von Hilfsmitteln an Versicherte ist nach dem BSG Urteil (3 RK -7/88) vom 09.02.1989 sozialversicherungsrechtlich gestattet.[17]

Es ist meiner Meinung nach denkbar, die mobilen Teile des Notfallassistenten auch leihweise an Versicherte abzugeben.

5.4. Hilfsmittel im Zusammenhang mit der Pflegeversicherung

Der Hilfsmittelbegriff wird auch im Zusammenhang mit der Pflegekasse in § 40 SGB XI erwähnt. Versicherte können demnach einen Anspruch auf durch die Pflegekasse finanzierte  Hilfsmittel haben. Die Notwendigkeit des Anspruches gegenüber der Pflegekasse wird durch eine Pflegefachkraft der Kasse oder den Medizinischen Dienst (MDK) überprüft. Besteht ein Anspruch auf Pflegehilfsmittel, können Versicherte diesen zur Erleichterung der Pflege, zur Linderung der Beschwerden oder zum Ermöglichen einer selbstständigeren Lebensführung haben. Wird ein Hilfsmittel von einem anderen Leistungsträger (z.B. Land oder Bund aufgrund eines Dienstunfalles) oder der Krankenkasse finanziert, so besteht kein Anspruch gegenüber der Pflegekasse.

Es ist auch möglich, Wohnumfeld verbessernde Umbaumaßnahmen, z.B. die Installation von Teilen des Notfallassistenten im Wohnumfeld, von der Versicherung bezuschussen zu lassen (s. 5.6. Rechtliche Grundlagen von Umbaumaßnahmen des Wohnumfeldes und von Hilfsmitteln).

Für „zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel“ kann die Pflegekasse nach § 40 Abs. 2 SGB XI monatlich einen Höchstbetrag von 31 € erstatten.

5.5. Vertragsrechtliche Verhältnisse unter der Anwendung technischer  und nichttechnischer Hilfsmittel

Die grundsätzlichen Konstellationen zur Beziehung von Versicherungsleistungen bestehen aus den Versicherungsträgern (Kostenträger), den Leistungserbringern und den versicherten Leistungsempfängern. Die Versicherungsträger sind die Kranken- und...