4.2 Interventionelle Kardiologie (S. 272-273)

M. Hauk, V. Bassignana, F.-J. Neumann

Obwohl die Prävalenz des Diabetes mellitus in westlichen Ländern etwa 5% beträgt, leiden etwa 20% der Patienten, die im Katheterlabor wegen einer koronaren Herzkrankheit behandelt werden, an einem Diabetes mellitus, davon >, 95% an einem Typ-2-Diabetes. Zum Zeitpunkt der Intervention haben Patienten mit Diabetes mellitus schlechtere anatomische Voraussetzungen als vergleichbare Patienten ohne Diabetes mellitus.

Die Fortschritte der jüngsten Jahre in Kathetertechnik und adjuvanter medikamentæser Therapie haben dazu gefçhrt, dass trotz dieser ungünstigen anatomischen Voraussetzungen das periinterventionelle Risiko von Patienten mit Diabetes mellitus auf ein vertretbares Maß gesenkt werden konnte. Dennoch bleiben die Langzeitaussichten von Diabetikern schlecht, nicht nur wegen des erhæhten Rezidivrisikos, sondern auch wegen einer beschleunigten Progression der koronaren Grunderkrankung und der erhæhten Letalität atherothrombotischer Komplikationen. Da auch die Risiken einer koronaren Bypassoperation bei Patienten mit Diabetes mellitus erhæht sind, wurde vielfach die Indikation zur Revaskularisation, oft auch schon allein die Entscheidung zur Katheterdiagnostik, sehr zurückhaltend gestellt.

Andererseits zeigen insbesondere die Studien zum akuten Koronarsyndrom, dass Diabetiker mit schwerer koronarer Herzkrankheit in besonderem Maße von einer kompletten koronaren Revaskularisation profitieren. Verschiedene Autoren beklagen deshalb eine mangelnde Ausschöpfung der invasiven Behandlungsmæglichkeiten bei Patienten mit Diabetes mellitus. In den letzten Jahren sind eine Reihe von Studien zur interventionellen Therapie der koronaren Herzkrankheit bei Patienten mit Diabetes mellitus sowie zur adjuvanten Pharmakotherapie erschienen. Diese Studien geben wertvolle Hilfestellung in der Entscheidungsfindung für eine optimale Behandlungsstrategie bei Koronarpatienten mit Diabetes mellitus. Im Folgenden soll deshalb die aktuelle Datenlage zur koronaren Katheterintervention beim Diabetes mellitus besprochen werden.

4.2.1 Anatomische und gefäßbiologische Besonderheiten

Gefäßbiologische und anatomische Besonderheiten beim Diabetes mellitus sind an anderer Stelle ausfçhrlich beschrieben. Im Folgenden sollen daher nur die für die interventionelle Kardiologie wichtigen Aspekte hervorgehoben werden.

Koronarmorphologie

Im Vergleich zu Nichtdiabetikern haben Diabetiker mit koronarer Herzkrankheit häufiger eine Mehrgefäßerkrankung [1-3] mit diffusen, langstreckigen Stenosen [1, 4] sowie eine Hauptstammstenose [1, 4]. Neuere Autopsiestudien bestätigen, dass hochgradige Stenosen überhaupt und hochgradige Stenosen in mehreren Gefäßen bei Diabetikern häufiger sind als bei Nichtdiabetikern [5]. Außerdem sind rupturierte Plaques und intrakoronare Thromben bei Diabetikern gehäuft zu finden, wie angioskopische Studien zeigen [6]. Bei Patienten mit Diabetes sind adaptive Umbauprozesse, die zur Weitung des Gefäßes mit zunehmender Atheromatose führen (Glagovs-Paradigma [7]), reduziert [8, 9]. Das bedeutet, dass beim Diabetiker schon geringe Plaque-Massen zu einer beträchtlichen Einschränkung des Gefäßlumens führen können [8, 9], und erklärt, dass aus interventionell-kardiologischer Sicht ungünstige, kleine Gefäßlumina beim Diabetiker besonders häufig anzutreffen sind [1, 8-10].

Das Risiko von Koronarinterventionen ist beim Diabetes mellitus auch dadurch erhöht, dass zum einen die linksventrikuläre Funktion häufiger eingeschränkt ist [2, 11], zum anderen weniger funktionstüchtige Kollateralen ausgebildet sind [12]. Durch Aussprossen von Kapillaren ohne glatte Muskelzellen (Angiogenese) bildet sich beim Diabetiker häufig ein ineffektives Netzwerk von Kollateralgefäßen aus. Dagegen ist die Arteriogenese [13], bei der es durch Wachstum arteriolärer Verbindungen mit struktureller Vergræûerung des Gefäßes zu funktionstüchtigen Kollateralen kommt, bei Diabetikern herabgesetzt.