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E-Book

Fehler und Irrtümer in der Anästhesie

VerlagGeorg Thieme Verlag KG
Erscheinungsjahr2016
Seitenanzahl288 Seiten
ISBN9783131629920
FormatPDF
KopierschutzWasserzeichen/DRM
GerätePC/MAC/eReader/Tablet
Preis40,99 EUR
In hoch technisierten Arbeitsbereichen wie der Anästhesiologie zählen menschliche Fehler zu den häufigsten Ursachen für Komplikationen und Zwischenfälle. Daher ist es besonders wichtig, typische Gefahrenquellen zu kennen und aus bereits erfolgten Fehlern oder Beinahe-Zwischenfällen zu lernen! In diesem Buch finden Sie 111 Fallberichte, basierend auf wahren Gegebenheiten, praxisnah und anschaulich erzählt. Die Fallberichte stammen zum Teil aus der Datenbank des CIRS-AINS, wurden von den Autoren so oder in ähnlicher Form persönlich erlebt, oder beruhen auf anonymisierten Berichten. Sie beschreiben die wichtigsten Komplikationen in der Anästhesie, von klassischen bis hin zu eher seltenen Zwischenfällen. Fehleranalysen und Empfehlungen zur Fehlervermeidung machen dieses Buch zu einem ausgezeichneten Instrument für die Qualitätssicherung und das Fehlermanagement in der Anästhesie. Alle Fälle sind einheitlich aufgebaut und enthalten: - Hintergrundbeschreibungen der Fehleinschätzungen, Fehlentscheidungen und Fehlhandlungen - Konsequenzen für den Patienten - Interpretationen aus Sicht des Anästhesisten und oft auch aus Sicht des Juristen - Weitere Informationen zur Komplikationsentstehung, Fehlervermeidung, Qualitätssicherung - Wichtige Take Home Messages Neu in dieser Auflage: Spannende neue Fälle aus den Bereichen Regionalanästhesie, Herz-Kreislauf, Transfusionsmedizin, Transplantation und Schmerztherapie. Durch das neue Patientenrechtgesetz und die Unterstützung durch das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) werden CIRS und Fehlermanagement immer wichtiger. Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

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Inhaltsverzeichnis
Vorwort6
Anschriften8
Systematische Fehleranalyse in der Anästhesie23
1 Beatmungsprobleme bei Kinderanästhesie27
Klinischer Fall27
Konsequenzen für den Patienten27
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten27
Interpretation aus Sicht des Juristen28
Weiterführende Gedanken28
2 Nachblutung und schwieriger Atemweg29
Klinischer Fall29
Konsequenzen für den Patienten29
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten29
Weiterführende Gedanken30
3 Bedrohliche Hypoxie aufgrund eines zugebissenen Woodbridge-Tubus31
Klinischer Fall31
Konsequenzen für den Patienten31
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten31
Weiterführende Gedanken32
4 Hypoxie durch sterilen Handschuh33
Klinischer Fall33
Konsequenzen für den Patienten33
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten33
Weiterführende Gedanken34
5 Ignorierter Abfall der Hämoglobin-Sauerstoffsättigung35
Klinischer Fall35
Konsequenzen für den Patienten35
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten35
Weiterführende Gedanken36
6 Thorakotomie in der HNO37
Klinischer Fall37
Konsequenzen für den Patienten38
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten38
Weiterführende Gedanken39
7 Notintubation bei Morbus Madelung40
Klinischer Fall40
Konsequenzen für den Patienten41
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten41
Weiterführende Gedanken41
Weiterführende Literatur42
8 Schwieriger Atemweg bei Adipositas und Minderwuchs43
Klinischer Fall43
Konsequenzen für den Patienten44
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten44
Weiterführende Literatur45
9 Hyperkapnie bei analgosediertem Kind46
Klinischer Fall46
Konsequenzen für den Patienten46
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten47
Literatur48
10 Intubationsschwierigkeiten bei einer Routine-OP trotz Anästhesieausweis49
Klinischer Fall49
Konsequenzen für den Patienten49
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten49
11 „Verlorene“ Rachentamponade51
Klinischer Fall51
Konsequenzen für den Patienten51
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten51
Analyse aus Sicht des Juristen51
Weiterführende Gedanken52
Literatur53
12 Intraoperative Tubusdislokation nach fiberoptischer Intubation bei schwierigem Atemweg54
Klinischer Fall54
Konsequenzen für den Patienten54
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten54
Weiterführende Gedanken55
13 Akzidentelle Tubusdislokation während intrakraniellem Eingriff im MRT-OP56
Klinischer Fall56
Konsequenzen für den Patienten56
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten56
Weiterführende Gedanken57
14 Einlage eines Wendl-Tubus post extubationem führt zu einer akuten Atemwegsverlegung58
Klinischer Fall58
Konsequenzen für den Patienten58
Weiterführende Gedanken58
Literatur59
15 Verlust des Atemweges durch den Operateur60
Klinischer Fall60
Konsequenzen für den Patienten61
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten61
Weiterführende Gedanken61
16 Kommandoatmung und Verlegung in den Aufwachraum63
Klinischer Fall63
Konsequenzen für den Patienten64
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten64
Weiterführende Gedanken64
17 Notsectio im Bereitschaftsdienst ohne Pflegekraft65
Klinischer Fall65
Konsequenzen für den Patienten65
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten65
Analyse aus Sicht des Juristen66
Weiterführende Literatur66
18 Erwachendes Kind verliert intravenösen Zugang und Atemweg67
Klinischer Fall67
Konsequenzen für den Patienten67
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten68
Weiterführende Literatur68
19 Laryngospasmus im urologischen OP69
Klinischer Fall69
Konsequenzen für den Patienten69
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten69
Weiterführende Gedanken70
20 Schwerer Bronchospasmus – Anaphylaxie nach Antibiose71
Klinischer Fall71
Konsequenzen für den Patienten71
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten71
21 Schwierige Persönlichkeit im OP73
Klinischer Fall73
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten74
Weiterführende Gedanken74
Weiterführende Literatur74
22 Fehlende Blutdrucküberwachung77
Klinischer Fall77
Konsequenzen für den Patienten77
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten77
Weiterführende Gedanken78
23 Unerkannte Hypotonie bei Schrittmacher-EKG79
Klinischer Fall79
Konsequenzen für den Patienten80
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten80
24 Unerwarteter Blutverlust bei mittlerem allgemeinchirurgischem Eingriff81
Klinischer Fall81
Konsequenzen für den Patienten81
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten82
Weiterführende Gedanken82
Literatur83
25 Fehlende Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten84
Klinischer Fall84
Konsequenzen für den Patienten84
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten84
Interpretation aus Sicht des Juristen85
Literatur86
26 Hypertonus mit akutem Koronarsyndrom87
Klinischer Fall87
Konsequenzen für den Patienten88
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten88
27 Verheimlichte Clonidinapplikation89
Klinischer Fall89
Konsequenzen für den Patienten90
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten90
Weiterführende Gedanken90
28 Nachblutung bei einer Trichterbrust-OP91
Klinischer Fall91
Konsequenzen für den Patienten92
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten92
Weiterführende Literatur93
29 Aortenstenose – Dekompensation aufgrund von nicht beachteten Befunden94
Klinischer Fall94
Konsequenzen für den Patienten94
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten95
Weiterführende Gedanken95
Literatur96
30 AV-Block 3. Grades bei Verapamil-Therapie wegen Clusterkopfschmerz97
Klinischer Fall97
Konsequenzen für den Patienten97
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten98
Literatur98
31 Tachykarde Rhythmusstörung99
Klinischer Fall99
Konsequenzen für den Patienten99
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten99
32 Flache Anästhesie und Awareness nach Übergabe an einen ablösenden Kollegen101
Klinischer Fall101
Konsequenzen für den Patienten101
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten101
Literatur102
33 Hypotension und Tachykardie – nicht immer ein Volumenmangel104
Klinischer Fall104
Konsequenzen für den Patienten104
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten104
Weiterführende Gedanken105
34 Luftembolie im Rahmen der Resektion einer zerebellären Metastase106
Klinischer Fall106
Konsequenzen für die Patientin107
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten107
Weiterführende Gedanken107
Literatur108
35 Spannungspneumothorax bei Darmischämie nach Mesenterialarterienverschluss109
Klinischer Fall109
Konsequenzen für den Patienten109
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten109
Weiterführende Gedanken109
36 Pulslose Tachykardie im Rahmen der Therapie einer atonen Nachblutung111
Klinischer Fall111
Konsequenzen für den Patienten111
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten111
Weiterführende Gedanken112
37 Ausgeprägte hämodynamische Instabilität durch partielle intratracheale Fehllage eines Doppellumentubus113
Klinischer Fall113
Konsequenzen für den Patienten113
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten114
Literatur114
38 Hämodynamische Instabilität nach Narkoseeinleitung bei übersehenem Perikarderguss115
Klinischer Fall115
Konsequenzen für den Patienten116
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten116
39 Unmögliche Defibrillation mit Klebepaddels118
Klinischer Fall118
Konsequenzen für den Patienten119
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten119
40 Spannungspneumothorax aufgrund einer Fehlbedienung der Thoraxdrainage120
Klinischer Fall120
Konsequenzen für den Patienten120
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten120
41 Polytrauma-Management mit Kommunikations- und Führungsproblemen122
Klinischer Fall122
Konsequenzen für den Patienten122
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten122
Literatur123
42 Myokardinfarkt während kieferchirurgischer Tumorresektion124
Klinischer Fall124
Konsequenzen für den Patienten125
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten125
Weiterführende Gedanken125
43 Akzidentelle Propofol-Überdosierung127
Klinischer Fall127
Konsequenzen für den Patienten127
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten127
Weiterführende Gedanken128
Literatur128
44 Versehentliche Injektion von 20 mmol Kalium129
Klinischer Fall129
Konsequenzen für den Patienten129
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten130
Weiterführende Gedanken130
Literatur130
45 Verwechselung von Blutkonserven131
Klinischer Fall131
Konsequenzen für den Patienten131
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten131
Weiterführende Gedanken132
46 Asystolie während eines Intubationsversuchs bei unzureichender Narkosetiefe133
Klinischer Fall133
Konsequenzen für den Patienten133
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten133
Weiterführende Gedanken134
47 Hypertensive Entgleisung durch Noradrenalin-Bolus135
Klinischer Fall135
Konsequenzen für den Patienten135
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten135
Weiterführende Gedanken136
Literatur136
48 Stimulation des Siphonaptera anaesthesia (Narkosefloh) beim Kleinkind137
Klinischer Fall137
Konsequenzen für den Patienten137
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten137
49 Massive Muskelrigidität durch Verwechslung von Remifentanil und Propofol138
Klinischer Fall138
Konsequenzen für den Patienten138
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten138
Literatur140
50 Ablenkungsbedingte Medikamentenverwechslung141
Klinischer Fall141
Konsequenzen für den Patienten141
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten141
Literatur142
51 Cell-Saver-Blut enthält Adrenalin143
Klinischer Fall143
Konsequenzen für den Patienten144
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten144
Literatur145
52 Reanimation mit Lipidinfusion nach Bupivacain-Toxikation146
Klinischer Fall146
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten147
Literatur148
53 Verwechslung von Blutkonserven bei Übergabe an Aufwachraum149
Klinischer Fall149
Konsequenzen für den Patienten149
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten149
Literatur150
54 Lokalanästhesie-Intoxikation bei Hernioplastie151
Klinischer Fall151
Konsequenzen für den Patienten151
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten151
Weiterführende Gedanken151
Literatur152
55 Medikamentenverwechslung aufgrund ISO-Etiketten: Akrinor versus Arterenol153
Klinischer Fall153
Konsequenzen für den Patienten153
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten153
Literatur154
56 Maligne Hyperthermie im Aufwachraum nach unauffälliger Anästhesie155
Klinischer Fall155
Konsequenzen für den Patienten155
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten155
Literatur156
57 Tachykardie und Hypertonie aufgrund von Opiat-Unwirksamkeit157
Klinischer Fall157
Konsequenzen für den Patienten157
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten157
Interpretation aus Sicht des Juristen157
Literatur158
58 Überdosierung von Paracetamol bei einem Kind159
Klinischer Fall159
Konsequenzen für den Patienten159
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten159
Literatur160
59 Medikamentenverwechslung bei Spinalanästhesie161
Klinischer Fall161
Konsequenzen für die Patientin161
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten161
Weiterführende Gedanken162
60 Medikamentenunterdosierung – Standardisierung der Medikamente163
Klinischer Fall163
Konsequenzen für die Patientin164
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten164
Weiterführende Gedanken164
61 Unabsichtliche Bluttransfusion im Rahmen einer Notfall-ACB-OP bei einem Zeugen Jehovas165
Klinischer Fall165
Konsequenzen für den Patienten165
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten166
Interpretation aus Sicht des Juristen166
Literatur167
62 Kommunikationsproblem führt zur Narkoseeinleitung168
Klinischer Fall168
Konsequenzen für den Patienten168
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten168
Literatur169
63 Anaphylaxie bei Latexkontakt170
Klinischer Fall170
Konsequenzen für den Patienten170
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten170
64 Intervention von Angehörigen171
Klinischer Fall171
Konsequenzen für den Patienten172
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten172
Weiterführende Gedanken172
65 Persistierende Bewusstlosigkeit nach Narkoseende175
Klinischer Fall175
Konsequenzen für den Patienten175
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten175
Weiterführende Gedanken176
66 Nächtliche Verwechslung von Heparin- und Insulin-Spritzenpumpen177
Klinischer Fall177
Konsequenzen für den Patienten177
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten178
67 Erfolgreiche Reanimation nach Kortison-Gabe zur Verbesserung der Katecholaminwirkung179
Klinischer Fall179
Konsequenzen für den Patienten179
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten179
Weiterführende Gedanken180
Literatur180
68 Schwerer neurologischer Schaden nach Hyperventilation bei vorbestehender metabolischer Alkalose181
Klinischer Fall181
Konsequenzen für den Patienten181
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten181
69 Gynäkologischer Notfall – peripartale Blutung185
Klinischer Fall185
Konsequenzen für den Patienten185
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten186
Weiterführende Gedanken186
70 Relaxansüberhang, der keiner war – Neurochirurgie187
Klinischer Fall187
Konsequenzen für den Patienten188
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten188
Weiterführende Gedanken188
Literatur189
71 Akuter ICP-Anstieg bei einer unfallchirurgischen OP190
Klinischer Fall190
Konsequenzen für den Patienten190
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten190
Literatur191
72 Verzögerung der zerebralen Perfusion durch ein Missverständnis192
Klinischer Fall192
Konsequenzen für den Patienten192
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten192
Weiterführende Gedanken192
73 Aspiration während Eingriff in Lokalanästhesie194
Klinischer Fall194
Konsequenzen für den Patienten194
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten194
Interpretation aus Sicht des Juristen195
Weiterführende Gedanken196
Literatur196
74 Abgescherte Spitze eines Stimulationskatheters wandert in Richtung Scapula199
Klinischer Fall199
Konsequenzen für den Patienten199
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten199
Literatur200
75 Awareness während Sectio caesarea201
Klinischer Fall201
Konsequenz für den Patienten201
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten201
Literatur202
76 Asystolie während Spinalanästhesie203
Klinischer Fall203
Konsequenzen für den Patienten203
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten203
Weiterführende Gedanken204
Literatur204
77 Akzidentelle Duraperforation in der Geburtshilfe205
Klinischer Fall205
Konsequenzen für den Patienten205
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten205
Literatur206
78 „Ober sticht Unter“-Konflikt zwischen Facharzt und Oberarzt207
Klinischer Fall207
Konsequenzen für den Patienten207
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten208
Literatur209
79 Inkomplette Spinalanästhesie bei unauffälliger Punktion210
Klinischer Fall210
Konsequenzen für den Patienten210
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten211
Weiterführende Gedanken211
80 Unzureichende Analgesie bei Epiduralanästhesie zur Sectio caesarea212
Klinischer Fall212
Konsequenzen für den Patienten213
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten213
Weiterführende Gedanken213
81 Apnoe im Aufwachraum nach Regionalanästhesie214
Klinischer Fall214
Konsequenzen für den Patienten215
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten215
82 Hyposensibilität am lateralen Oberschenkel nach geburtshilflicher Epiduralanästhesie217
Klinischer Fall217
Konsequenzen für den Patienten217
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten218
Weiterführende Gedanken218
83 Akzidentelle Spinalanästhesie nach initialer Duraperforation bei geburtshilflicher Epiduralanästhesie219
Klinischer Fall219
Konsequenzen für den Patienten219
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten219
Weiterführende Gedanken220
Literatur220
84 Kritischer Sättigungsabfall bei einem Oxylog-Kombistecker223
Klinischer Fall223
Konsequenzen für den Patienten223
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten223
Weiterführende Gedanken224
85 Steigender Beatmungsdruck während Operation im Hals-Nasen-Ohren-Bereich225
Klinischer Fall225
Konsequenzen für den Patienten225
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten225
Weiterführende Gedanken226
Literatur226
86 Defibrillator ohne Elektrodenverbindungskabel227
Klinischer Fall227
Konsequenzen für den Patienten227
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten227
87 Anstieg des Bispektral-Index bei Diskonnektion229
Klinischer Fall229
Konsequenzen für den Patienten229
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten229
Weiterführende Gedanken230
88 Beatmung mit Lachgas und ohne Oxygen Ratio Control231
Klinischer Fall231
Konsequenzen für den Patienten231
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten231
Literatur232
89 Patient erwacht unbeobachtet während Parallelnarkose233
Klinischer Fall233
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten233
Interpretation aus Sicht des Juristen234
Literatur235
90 Rhythmusstörung bei Not-Rethorakotomie durch Katecholaminüberdosierung236
Klinischer Fall236
Konsequenzen für den Patienten237
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten237
91 Hypoxie während der Narkose, Gasversorgungsproblem239
Klinischer Fall239
Konsequenzen für den Patienten239
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten239
92 Monitorausfall bei Sectio caesarea – Anästhesiepflegekraft verlässt den Saal240
Klinischer Fall240
Konsequenzen für den Patienten240
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten240
Literatur241
93 Mangelnde Präoxygenierung aufgrund fehlender Geräteaktivierung242
Klinischer Fall242
Konsequenzen für den Patienten242
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten242
Weiterführende Gedanken242
94 Fragliche Awareness nach unbemerkter Infusionsdiskonnektion während neurochirurgischer OP244
Klinischer Fall244
Konsequenzen für den Patienten244
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten244
Weiterführende Gedanken245
95 Fehlfunktion des Exspirationsventils am Beatmungsschlauch246
Klinischer Fall246
Konsequenzen für den Patienten246
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten246
Weiterführende Gedanken247
96 Einleitung ohne Assistenz durch Pflegekraft248
Klinischer Fall248
Konsequenzen für den Patienten248
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten248
Interpretation aus Sicht des Juristen249
Literatur249
97 Funktionsausfall eines Pulsoxymeters250
Klinischer Fall250
Konsequenzen für den Patienten251
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten251
Weiterführende Gedanken251
98 Lachgasintoxikation252
Klinischer Fall252
Konsequenzen für den Patienten253
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten253
Weiterführende Gedanken253
99 Analgosedierung eines Kindes ohne Pulsoxymetrie254
Klinischer Fall254
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten254
Literatur255
100 Sturz vom Operationstisch257
Klinischer Fall257
Konsequenzen für den Patienten257
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten257
Weiterführende Gedanken258
Literatur258
101 Ungewöhnliche Position eines Periduralkatheters259
Klinischer Fall259
Konsequenzen für den Patienten260
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten260
Weiterführende Gedanken260
Literatur261
102 Kompartmentsyndrom nach langer Operationsdauer262
Klinischer Fall262
Konsequenzen für den Patienten263
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten263
Weiterführende Gedanken263
103 Infusionsthorax264
Klinischer Fall264
Konsequenzen für den Patienten264
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten265
Literatur265
104 Intraarterielle Fehllage einer peripheren Venenverweilkanüle266
Klinischer Fall266
Konsequenzen für den Patienten266
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten267
Literatur268
105 Fraglich ungenügende Narkosetiefe bei NTX mit Präparateschaden269
Klinischer Fall269
Konsequenzen für die Patientin269
Interpretation des Anästhesisten270
Weiterführende Gedanken270
Literatur271
106 Zahnschaden bei vorgeschädigtem Gebiss und desolatem Zahnstatus272
Klinischer Fall272
Konsequenzen für den Patienten272
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten272
Interpretation aus Sicht des Juristen273
Weiterführende Gedanken273
107 Patientenverletzung durch ferromagnetisches Material im MRT274
Klinischer Fall274
Konsequenzen für den Patienten274
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten274
Weiterführende Gedanken275
108 Hämatopneumothorax nach mehrfacher Punktion276
Klinischer Fall276
Konsequenzen für den Patienten276
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten276
Weiterführende Gedanken277
109 Fehllage eines zentralen Venenkatheters bei Neugeborenenanästhesie in Bauchlage278
Klinischer Fall278
Konsequenzen für den Patienten279
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten279
Interpretation aus Sicht des Juristen279
Weiterführende Gedanken279
Literatur280
110 Druckinfusion und Drucktransfusion paravenös über einen peripheren Venenweg bei anliegendem Arm281
Klinischer Fall281
Konsequenzen für den Patienten282
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten282
Literatur282
111 Verwechslung der OP-Seite283
Klinischer Fall283
Konsequenzen für den Patienten284
Interpretation aus Sicht des Anästhesisten284
Weiterführende Gedanken284
Sachverzeichnis285

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