"12 Akute Leukämien (S. 135-136)

Akute Leukämien sind klonale Erkrankungen molekulargenetisch veränderter hämatopoetischer Vorstufen, bei denen alle hämatopoetischen Zellreihen beteiligt sein können. Durch die Proliferation des leukämischen Zellklons wird die normale Hämatopoese in unterschiedlichem Grade ersetzt. Bei den akuten myeloischen Leukämien (AML) sind am häufigsten die Granulozytopoese und die Monozytopoese, seltener die Erythropoese und am seltensten die Megakaryopoese betroffen. Je nach Lebensalter ist die Verteilung der Subtypen unterschiedlich. Die akuten lymphatischen Leukämien (ALL) treten überwiegend im Kindesalter, die AML vorwiegend bei Erwachsenen auf.

Die Beteiligung von mehreren myeloischen Zellreihen ist relativ häufig, die gleichzeitige Beteiligung von myeloischen und lymphatischen Zellreihen ist ausgesprochen selten (AL unklarer Linienzugehörigkeit, früher: hybride und bilineäre akute Leukämien). Die WHO hat 2001 als Voraussetzung zur Diagnostik einer akuten Leukämie einen Blastenanteil von 20% im Knochenmark gefordert. Bei t(8;21) und inv(16) bzw. t(16;16) sowie t(15;17) wird immer eine AML diagnostiziert, auch wenn der Blastenanteil im Knochenmark <20% liegt. Das periphere Blut ist für die Diagnose nicht entscheidend, liefert aber wichtige Zusatzinformationen.

Für Diagnose und Klassifizierung (Zuordnung zu Subtypen) ist immer das Knochenmark ausschlaggebend. Die neue Klassifizierung der AML richtet sich nach den Kriterien der WHO 2008. Da die Quantität und Qualität der Blasten dabei eine herausragende Bedeutung hat, müssen sie möglichst exakt definiert werden. Zu den leukämischen Blasten gehören Myeloblasten, Monoblasten und Megakaryoblasten. Die Zellen der Erythropoese werden in der Regel gesondert gezählt, obwohl bei der Erythroleukämie (Subtyp M6 nach FAB) die Erythroblasten die Hauptmasse der leukämischen Zellen ausmachen.

Blasten sind primär als unreife Zellen ohne Differenzierungszeichen definiert. Da einerseits von den französischen Hämatologen schon immer Blasten mit Granula akzeptiert wurden, andererseits bei Leukämien Zellen mit Kern- und Zytoplasmaeigenschaften wie die klassischen Blasten, aber mit einigen Granula auftreten, wurden früher Blasten vom Typ I (ohne Granula) und Blasten vom Typ II (mit einzelnen Granula oder Auer-Stäbchen, ohne perinukläre Aufhellung) akzeptiert (?Abb. 11.4). Jetzt unterscheidet man nur noch Blasten ohne und Blasten mit Granula, die ansonsten identisch sind. Den früher beschriebenen Blastentyp III halten wir für überflüssig. Eine Ausnahme bilden die z. T. sehr stark granulierten abnormen Zellen der Promyelozytenleukämie (M3), die ebenfalls den Blasten zugerechnet werden, obwohl sie die Kriterien streng genommen nicht erfüllen. Neben Knochenmark- und Blutausstrichen werden histologische Schnittpräparate benötigt, wenn nicht genügend Material aspiriert werden konnte. Die Standardfärbungen (Pappenheim, Giemsa) dienen der Primärdiagnostik. Zur genaueren Einordnung der Zellen bzw. zur Klassifizierung gehören heute Zytochemie und Immunphänotypisierung (Durchflusszytometrie und/oder Immunzytochemie). Wie bereits erwähnt, folgt die Klassifizierung der AML im Wesentlichen den Vorschlägen der FAB und der WHO. Die Erfahrung der letzten Jahre in kooperativen und prospektiven Studien unter Einbeziehung moderner Methoden legt aber eine zukunftsorientierte, prognostische Klassifizierung nahe, welche die Resultate der Therapie sowie den weiteren Verlauf bei den Patienten einbezieht. Damit wird eine stärkere Individualisierung möglich. Diese biologische Klassifizierung bzw. die Einteilung in biologische Entitäten ist durch die Einbeziehung von AML mit Genmutationen auf dem richtigen Weg."