9 Datenaustausch mit den gesetzlichen Kassen (S. 163-165)

Dieses Kapitel ist in Zusammenarbeit mit Herrn Tobias Trapp, AOK Systems GmbH, Troisdorf, entstanden.

9.1 Einleitung

Der elektronische Datenaustausch mit den gesetzlichen Kassen (kurz DTA) hat aus Sicht der medizinischen Leistungserbringer, die später genauer spezifiziert werden, Vor- und Nachteile. Die wesentlichen Vorteile des DTA sind darin zu sehen, dass die Abrechnungsprozesse mit den Kostenträgern transparenter werden und dass eine schnellere Abwicklung der Geschäftsprozesse mit einer deutlich geringeren Fehlerquote und entsprechend reduziertem Aufwand für die manuelle Nachbearbeitung möglich ist. Ein wesentlicher Nachteil sind die mit DTA verbundenen erheblichen Entwicklungs- und Betriebskosten. Im Bereich der Sozialversicherung existiert seit langem ein elektronischer Datenaustausch für administrative Prozesse zwischen Krankenkassen, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung und Arbeitgebern.

Für Krankenhäuser scheint der DTA spätestens mit der Abschaffung tagesgleicher Pflegesätze im Zeitalter von DRG-basierter Vergütung wirtschaftlich unabdingbar zu sein. Aus Sicht der gesetzlichen Kassen ist er das schon längst und unterstützt folgende Prozesse:

- Leistungsabrechnung,
- Beurteilung und Controlling medizinischer Leistungen,
- Kommunikation mit Arbeitgebern und Rentenversicherungsträgern.

Als weiteres Beispiel für die Übermittlung von Beurteilungen medizinischer Leistungen sei der Datenaustausch der Kassen mit dem medizinischen Dienst der Krankenkassen genannt. Die Anwendung des DTA bei Disease Management Programmen (kurz DMP) zeigt den Nutzen in einem anderen Bereich: Ziel von DMPs ist die flächendeckende Verbesserung der Versorgungs qualität chronisch Kranker bei gleichzeitiger Stabilisierung der Versorgungskosten.

Dies soll durch den Abbau von Über-, Unter- und Fehlversorgung erreicht werden. Eine besondere Bedeutung hat in diesem Zusammenhang die evidenzbasierte Medizin, die durch Kostenträger (also die gesetzlichen Krankenkassen) angewandt wird, um im Bereich des Disease-Managements die Wirksamkeit von Behandlungsverfahren zu überprüfen. Der Datenaustausch ist dazu ein Unterstützungsprozess, der die Auswertung der Daten in den DMPs wesentlich vereinfacht. Der Datenaustausch dient dazu, die Prozesse im Gesundheitswesen effizienter, effektiver und transparenter zu machen.

Das ist durchaus im Interesse der Patienten, wie z. B. das so genannte Demand-Management zeigt: Die Kassen unterstützen mit Hilfe der elektronischen Kommunikation Versicherte bei der wirtschaftlichen Inanspruchnahme von Leistungen wie beispielsweise preiswerten Medizinprodukten oder Konditionen von Pflegediensten. Im Folgenden soll ein Überblick über Datenaustauschverfahren von den gesetzlichen Grundlagen bis zur technischen Spezifikation gegeben werden. Darüber hinaus werden Schwächen der bestehenden Verfahren und Verbesserungsmöglichkeiten diskutiert.

9.2 Gesetzliche und vertragliche Grundlagen

Zuerst seien einige beteiligte Leistungserbringer bzw. deren Spitzenverbände genannt, für die Datenaustauschverfahren mit den Kassen existieren:

- Apotheken,
- Hebammen / Entbindungspfleger,
- Kassenärztliche Bundesvereinigung,
- Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung,
- Kliniken / Krankenhäuser,
- Krankentransporte,
- Leistungserbringer von Heilmitteln,
- Leistungserbringer von Hilfsmitteln sowie nichtärztlichen Dialysesachleistungen,
- Leistungserbringer von häuslicher Krankenpflege und Haushaltshilfe,
- Leistungserbringer von Pflegehilfsmitteln,
- Leistungserbringer pflegerischer Leistungen und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen.

Der Gesetzgeber hat im Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 die gesetzlichen Kassen angewiesen, Leistungen nur noch dann zu vergüten, wenn sie in elektronischer oder maschinenlesbarer Form übermittelt werden. In den darauf folgenden Jahren wurden Vereinbarungen über Form und Inhalt der Abrechnungsverfahren geschaffen, die 1995 in Kraft traten.