C Klinische Liquordifferentialdiagnostik (S. 397-398)

C.1 Von der klinischen Diagnose zum Liquorbefund

U. K. Zettl, E. Mix, R. Lehmitz

Im nachfolgenden Kapitel werden die für die Liquordiagnostik relevanten Krankheitsbilder mit den zu erwartenden Liquorbefunden dargestellt. Hierbei wird insbesondere auf die klassischen Liquorparameter wie Zellzahl, Zelldifferenzierung, Gesamtprotein und Albumin- Quotient sowie intrathekale Immunglobulin- Synthese eingegangen. Soweit andere Liquorparameter wie Zelltypisierungsmarker oder humorale Faktoren für die Diagnosefindung eine Bedeutung haben, werden sie entsprechend in die Bewertung einbezogen.

Auf Liquorparameter, die zur Zeit Forschungsgegenstand sind und deren klinische Bedeutung noch nicht sicher zu evaluieren ist, wird nur punktuell eingegangen oder auf die weiterführende Literatur verwiesen. Der Liquorbefund sollte nie ohne Kenntnis des klinischen Bildes interpretiert werden (Kap. C.4). Nicht für alle in diesem Kapitel aufgeführten Erkrankungen ist nach heutigem Kenntnisstand die Liquorpunktion primär indiziert (Kap. A.2). In einzelnen Fällen sind im klinischen Alltag aber sehr weitgefaßte differentialdiagnostische Überlegungen notwendig, so daß das Wissen um potentielle Liquorbefundkonstellationen hilfreich sein kann, die Differentialdiagnosen auch aus liquorologischer Sicht weiter einzuengen.

1.1 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems
R. Lehmitz, E. Mix, U. K. Zettl

Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems manifestieren sich u. a. als Meningitis, Meningoenzephalitis, Enzephalitis, Abszeß, Enzephalomyelitis, Radikulitis, Myelitis oder Polyneuritis, wobei die Übergänge z. T. fließend sind. Das Ausmaß entzündlicher Liquorveränderungen ist sowohl von der Ätiologie und dem Stadium der Erkrankung als auch von der Lokalisation des entzündlichen Prozesses abhängig. Generell gilt, daß Liquorbefundkonstellationen überwiegend als „typisch" und nur selten als „spezifisch" anzusehen sind.

Bei Patienten mit angeborenen Immundefekten oder erworbener Immundefizienz ist damit zu rechnen, daß entzündliche Liquorbefunde weniger stark ausgeprägt sind. Die in diesem Kapitel dargestellten Liquorbefunde beziehen sich überwiegend auf einzelne entzündliche Erkrankungen des Nervensystems und nicht auf sogenannte „Liquorsyndrome", wie akute, subakute und chronische entzündliche Liquorsyndrome, die unabhängig von der Ätiologie und Genese der Erkrankungen beschrieben werden können (Kap. C.4).

1.1.1 Bakterielle Erkrankungen des Nervensystems

1.1.1.1 Purulente bakterielle Infektionen Akute bakterielle Meningitis

Die bakterielle Meningitis stellt nach wie vor eine schwerwiegende Erkrankung mit z. T. lebensbedrohlichem Charakter dar. Neben dem klinischen Befund hat die Liquordiagnostik den entscheidenden Stellenwert für die Diagnosefindung. Verlauf und Prognose werden erheblich von einer frühzeitigen Diagnose und unverzüglicher Therapieeinleitung beeinflußt. Das Erregerspektrum hängt von verschiedenen Faktoren ab, z. B. dem Alter, Risi kofaktoren und dem Infektionsweg. Wichtige Erreger der purulenten bakteriellen Meningitis sind im Säuglingsalter Escherichia coli, BStreptokokken und Listeria monozytogenes, im Kindes- und Jugendalter Haemophilus influenzae, Meningokokken sowie Pneumokokken und im Erwachsenenalter Pneumokokken, Meningokokken, Staphylokokken und Listeria monozytogenes (Kap. B.6.1 und B.7).

Der Versuch eines direkten Erregernachweises sollte in jedem Fall notfallmäßig über das zytologische Standardpräparat und ein Gram- Präparat sowie einen Antigentest (z. B. Agglutination) durchgeführt werden. Die notwendige Untersuchung von Liquor- und Blutkulturen zur Erregeridentifikation sowie die Resistenzbestimmung bleiben dem mikrobiologischen Speziallabor vorbehalten (Kap. B.6.1).

Der Materialtransport muß im warmen Zustand (Zimmertemperatur) erfolgen, nach Möglichkeit in entsprechenden Nährmedien bzw. Kultursytemen (Kap. B.6.1). Die Angaben zur Häufigkeit des mikroskopischen Keimnachweises liegen im Mittel bei 70% und sind somit nicht höher als positive Ergebnisse mit Agglutinationstests, wobei der direkte Erregernachweis durch die Liquorzytologie am ehesten bei unbehandelten bakteriellen Meningitiden gelingt.