2 Differenzialdiagnose in der Schmerzmedizin

Grundlage der modernen Schmerzmedizin ist das biopsychosoziale Schmerzmodell (? Abb. 2.1). Danach werden chronische Schmerzen durch körperliche, psychische und soziale Faktoren beeinflusst, wobei die einzelnen Faktoren in unterschiedlicher Stärke wirken können.

Das biopsychosoziale Modell kann sowohl differenzialdiagnostisch als auch differenzialtherapeutisch eingesetzt werden.

2.1 Biopsychosoziale Differenzialdiagnostik

Unterschieden werden:

• Somatische Schmerzerkrankungen mit reaktiver depressiver Anpassungsstörung. Die weitere Unterscheidung erfolgt nach der Pathophysiologie:

  1. Nozizeptorschmerz wie z.B. Arthroseschmerz

  2. neuropathischer Schmerz wie z.B. die Postzosterneuralgie

     Merke

     Definition des neuropathischen Schmerzes

     „Schmerz, der als direkte Konsequenz einer Läsion oder Erkrankung des somatosensorischen Systems auftritt.“ (International Association for the Study of Pain [IASP] 2008)

• Dysfunktionelle Schmerzsyndrome mit überwiegend psychosozialer Komponente und/oder falscher Krankheitsbewältigungsstrategie, zusätzlich mit oder ohne Angststörung. Auch hier ist eine somatische Komponente vorhanden und dementsprechend erfolgt die weitere Unterscheidung nach der somatischen Pathophysiologie:

  1. Nozizeptorschmerz wie z.B. Facettgelenkarthrose durch muskuläre Insuffizienz

  2. Rückenschmerz als Mixed-Pain-Konzept bestehend aus Nozizeptorschmerz und neuropathischer Komponente

• Somatisierungsstörung mit Leitsymptom Schmerz, z.B. Coenästhesie. Auch hier kann zusätzlich z.B. bei älteren Patienten eine entsprechend der Pathophysiologie indizierte somatische Schmerztherapie notwendig sein (z.B. bei Entwicklung/Vorhandensein einer Koxarthrose).

2.2 Somatische Schmerzen

2.2.1 Nozizeptorschmerz

Während der Nozizeptorschmerz meist leicht erkannt wird (typische Röntgenbefunde und typische Einlaufschmerzen bei Arthrose), erfordert der neuropathische Schmerz aufgrund der Komplexität des peripheren und zentralen Nervensystems einen erhöhten diagnostischen Aufwand.

2.2.2 Neuropathischer Schmerz

Die Identifikation erfolgt anhand der Ätiologie und durch die klinische Untersuchung bzw. Screening-Tools wie z.B. den Paindetect-Fragebogen. Die Spezifität und Sensitivität liegen dabei über 80 %, d.h., Kranke werden als krank erfasst und Gesunde als Gesunde erkannt. Im Fragebogen werden 7 Fragen zur Schmerzqualität gestellt. Anhand eines Punktesystems und typischer Schmerzmuster erfolgen entweder per Hand oder EDV-unterstützt eine Auswertung und Beurteilung, ob ein neuropathischer Schmerz wahrscheinlich ist. Bei 12 Punkten ist ein neuropathischer Schmerz mit < 15 % wahrscheinlich. Ab 18 Punkten ist ein neuropathischer Schmerz mit > 90 % wahrscheinlich. Der Test ist über den Außendienst der Firma Pfizer oder unter www.pain-detect.de erhältlich.

Eine Untersuchung auf Neuropathie ist auch über das QST-Modul (quantitative-sensorische Testung) möglich, das eine Testbatterie aus mehreren Untertests enthält. Der Test ist mit 60–90 Minuten Dauer sehr zeitaufwendig und in der Geräteanschaffung sehr kostenintensiv, zumal der Test von den Krankenkassen nicht honoriert wird. Er wird deshalb bislang meist auch nur an größeren Kliniken (z.B. Universitätsklinik Mannheim, Bochum) durchgeführt.

Die QST-Testbatterie überprüft folgende Parameter:

• Eigenschaften des Temperaturempfindens

• Schwelle für Berührungsempfinden

• mechanische Schmerzschwelle

• Wind-up-Phänomen

• Wahrnehmungsschwelle für Vibration

• Druckschmerzschwelle

• mechanische Schmerzsensitivität

Eine Differenzierung in zentrale und periphere Nervenschädigung (wichtig z.B. für die Indikationsstellung Radiofrequenzablation und Hinterwurzelstimulation versus epidurale Nervenstimulation und intrathekale Therapie) könnte durch Testparameter/-befunde differenziert werden.
Bei peripherer Schädigung sind die Werte für Hitze- und Druckhyperalgesie vermindert. Bei zentraler Schädigung/Sensibilisierung sind die Werte für Kältehyperalgesie vermindert und für die mechanische Schmerzschwelle erhöht.

Die Diagnostik umfasst:

• das Screening auf neuropathischen Schmerz und die Diagnosestellung zur Abgrenzung der nozizeptiven Schmerzen (evtl. Vorstellung beim Neurologen/Schmerztherapeuten)

• die Diagnostik und Therapie relevanter Komorbiditäten (Niereninsuffizienz, kardiale Erkrankungen, Depression)

Führende Symptome sind einschießende und brennende Schmerzen. Der neuropathische Schmerz kann anhand zusätzlich vorhandener Plus- oder Minus-Symptomatik weiter differenziert werden. So sind z.B. einschießende Schmerzen mit Hyperästhesie als Plus-Symptomatik (erhöhte Schmerzempfindlichkeit auf schmerzhafte Reize) Zeichen einer zentralen Schädigung/Chronifizierung (Hyperalgesie etc.). Brennende Schmerzen mit zusätzlicher Minus-Symptomatik wie Lähmungen und Hypästhesie (primär nicht schmerzhaft) sind dagegen Zeichen einer peripheren Schädigung (siehe auch Leitlinie „Pharmakologisch nicht interventionelle Therapie chronisch neuropathischer Schmerzen“ der Dt. Gesellschaft für Neurologie).

Die Klassifikation erfolgt nach der Ätiologie bzw. Anatomie in: