12 Nierenersatztherapie (S. 227-229)

Dialysebehandlung kann den Tod durch Uramie zwar verhindern, die Uberlebenszeiten von Dialysepatienten sind jedoch deutlich geringer als die einer gesunden Vergleichspopulation und nur wenig besser als beim Bronchialkarzinom. Risikofaktoren fur eine schlechte Langzeitprognose sind Begleit- oder Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus oder arterielle Hypertonie. Die besten 5-JahresUberlebensraten haben Patienten mit Zystennieren oder chronischer Glomerulonephritis, gefolgt von Patienten mit hypertensiver Nephropathie. Patienten mit diabetischer Nephropathie haben die schlechtesten Uberlebensraten, in einer Untersuchung aus den USA lag die 5-Jahres-Uberlebensrate dialysepflichtiger Diabetiker bei nur 20%. Die wichtigsten Indikationen zur Nierenersatztherapie sind akutes Nierenversagen und Verschlechterung einer vorbestehenden Niereninsuffizienz. Von dem Zeitpunkt im renalen Verlauf an, ab dem die konservativ behandelte Niereninsuffizienz zum Katabolismus fuhrt, sinkt die Langzeitprognose des Patienten.

Durch vernunftige Wahl des Dialysebeginns konnen viele Komplikationen vermieden werden (z. B. eine hypertensive Krise mit zerebralem Insult oder koronarer Ischamie aufgrund mangelnder renaler Volumenelimination). Ausreichend lange vor Dialysebeginn ist das fur den Patienten geeignete Verfahren zu bestimmen. Hierbei sollten neben medizinischen Kriterien wenn moglich auch der Wunsch des Patienten berucksichtigt werden. In Deutschland ist die ambulante Hamodialyse im Zentrum die haufigste Nierenersatztherapie. Weitere Optionen sind Hamofiltration, Hamodiafiltration, Heimhamodialyse, Peritonealdialyse und die Nierentransplantation. Physikochemisch findet bei der Dialyse ein Stoffaustausch zwischen zwei durch eine semipermeable Membran getrennten Kompartimente, dem Blut und der Dialysatflussigkeit statt.

Durch osmotische Krafte gehen Harngifte ins Dialysat uber, uberschussiges Plasmavolumen wird durch eine hydrostatische Druckdifferenz abfiltriert. Ausreichende Dialysedosis bedeutet fur die meisten Patienten eine mindestens 3-mal/Woche stattfindende Hamodialyse von mindestens 4 h. Mit Hilfe von Harnstoffkinetiken (Kt/V, Harnstoffreduktionsrate, absolute Harnstoffelimination) kann die verabreichte Dialysedosis sowie der von der Dialysequalitat unmittelbar abhangige Ernahrungszustand des Patienten (PCR, ?protein catabolic rate?) individuell bestimmt werden. Bezuglich der Dialysedosis Kt/V scheint ein Minimum von 1,3.1,4 fur eine verbesserte Uberlebensrate notig zu sein. Dies entspricht einer Harnstoffreduktionsrate von 65.70% pro Dialysesitzung. Auch bei ausreichender Dialysedosis gibt es niereninsuffizienzbedingte Sekundarerkrankungen wie die renale Anamie und den renalen sekundaren Hyperparathyreoidismus. Dialysepatienten mussen auserdem eine spezielle Diat einhalten. Bei dieser Diat spielen einerseits die Einschrankung von kumulierenden Nahrungsbestandteilen wie Kalium und Phosphat, andererseits aber auch die ausreichende Versorgung mit wertvollen Nahrungsbestandteilen bei den eher katabolen Patienten eine wichtige Rolle.

12.1 Dialyseindikation

Die Indikation zum Beginn der chronischen Nierenersatztherapie kann absoluter oder relativer Natur sein.

12.1.1 Absolute Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie
Absolute Indikationen zur Einleitung einer Nierenersatztherapie ,
* Uramische Perikarditis ,
* Therapierefraktare Hypertonie
* Hypervolamie mit Lungenodem und/oder peripheren Odemen, die mit Diuretika nicht mehr zu behandeln sind
* Hyperkaliamie
* Metabolische Azidose
* Progrediente, uramische, zentrale (Enzephalopathie) oder periphere Neuropathie mit Verwirrung, Myoklonien, Asterixis (Flattertremor), Krampfanfallen
* ,Uramisch bedingte, hamorrhagische Diathese
* Uramische bedingte Ubelkeit und Erbrechen
* Plasmakreatininkonzentrationen deutlich über 10 mg/dl, Plasmaharnstoffkonzentrationen uber 200 mg/dl, endogene Kreatininclearance deutlich unter 10 ml/ min/1,73 m2 KO

Für die relativen Dialyseindikationen ist zu bedenken, dass ein Harnstoffanstieg von 50 mg/dl auf uber 200 mg/dl in einer kurzen Zeitspanne (ANV) wesentlich gefahrlicher ist, als ein langsamer Anstieg uber Wochen, Monate oder gar Jahre. Im angelsachsischen Sprachraum wird statt Harnstoff (?urea?) Harnstoffstickstoff (?bun?) verwendet (Umrechnung: Harnstoff=Harnstoffstickstoff×2,14).

12.1.2 Relative Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie

Beim elektiven Dialysebeginn ist die chronische Nierenerkrankung bereits langer bekannt. Es gehort zu einer guten Patientenfuhrung, rechtzeitig uber die anstehende Notwendigkeit der Nierenersatztherapie aufzuklaren. Der spateste Zeitpunkt fur den Beginn der Nierenersatztherapie ist nur selten auch der Beste.