Das Strukturmodell basiert auf dem Vier-Phasen-Modell der WHO (1974/1987).
Abb. 1: Die vier Elemente des Strukturmodells.
Element 1: Strukturierte Informationssammlung (SIS)
Die strukturierte Informationssammlung (SIS) ist der Einstieg in den Pflegeprozess mit den Kernelementen A, B, C1 und C2:
• Stammdaten (A)
• Eigeneinschätzung der pflegebedürftigen Person (B)
• Sechs Themenfelder zur pflegefachlichen Einschätzung (C1)
• Matrix zur Erfassung pflegesensitiver Risiken und Phänomene (Initialassessment C 2)
Element 2: Individuelle Maßnahmenplanung
Darstellung der Maßnahmen auf der Grundlage der Erkenntnisse aus der SIS, des Verständigungsprozesses und unter Berücksichtigung der individuellen Wünsche der pflegebedürftigen Person.
Element 3: Berichteblatt
Mit Fokus auf Abweichungen von der individuellen Maßnahmenplanung und tagesaktuelle Ereignisse.
Element 4: Evaluation
Auf Basis von Erkenntnissen aus der SIS, der Maßnahmenplanung und dem Berichteblatt erfolgt die Festlegung von individuellen Evaluationsdaten.
Abb. 2: Strukturmodell ambulant.13
Abb. 3: Strukturierte Informationssammlung – ambulant.14
Abb. 4: Strukturmodell stationär.15
Abb. 5: Strukturierte Informationssammlung – stationär.16
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist der Einstieg in den Pflegeprozess und das zentrale Element des Prozesses, beginnend mit dem Erstbzw. Aufnahmegespräch. Entscheidend ist,
• ob die Anwendung der SIS im Rahmen der Neuaufnahme erfolgt oder
• ob aktuelle Erkenntnisse im Verlauf der Pflege und Betreuung eine erneute Überprüfung erfordern.
Bei den folgenden Informationen beziehen wir uns auf die Rubrik »Häufige Fragen« auf www.ein-step.de (Stand: Dezember 2015).17
Die Pflegefachkraft erhebt zu Beginn des Versorgungsauftrages alle Informationen, die für die Pflege und Betreuung relevant sind. Aufgrund dieser Informationen nimmt sie eine erste pflegefachliche Einschätzung vor. Dabei arbeitet sie entlang der Themenfelder einschließlich der Risiken/Phänomene, die sie mit der Risikomatrix erfasst.
Die SIS wird nach einer, jeweils im einrichtungsinternen Qualitätsmanagement festgesetzten, Phase abgeschlossen und nicht weiter ergänzt oder bearbeitet. In der Regel beträgt der Zeitraum für die vollständige Erfassung einer SIS 24 bis 72 Stunden (stationär) bzw. eine Woche bis 14 Tage (ambulant).
Empfehlung für den ambulanten Bereich
Im ambulanten Bereich erscheint es aus praktischen Erfahrungen sinnvoll, die SIS nach vier bis fünf Einsätzen fertigzustellen. Das hängt ganz von den Besonderheiten und der Planung der Pflegeeinsätze ab, gegebenenfalls geregelt über das interne Qualitätsmanagement.
Darüber hinaus empfiehlt das Projektbüro folgendes Vorgehen:
• Am Aufnahmetag wird eine erste (vorläufige) Maßnahmenplanung erstellt.
• Abhängig von der Einschätzung in der Risikomatrix werden Evaluationszeiträume definiert.
• Das einrichtungsinterne Pflege- und Qualitätsmanagement legt fest, in welchem Zeitraum die weitere Informationserhebung erfolgt, und wo die Informationen erfasst werden. Hier kann durchaus auch das Berichteblatt genutzt werden.
• Es wird festgelegt, wie entsprechende Beobachtungen in jeder Schicht oder bei jedem Hausbesuch zu dokumentieren sind.
• Im Einzelfall muss entschieden werden, ob entsprechende Maßnahmen sofort dokumentiert werden müssen.
• Nach Abschluss des definierten Zeitraums für die Informationserhebung erfolgt eine Fallbesprechung mit allen Beteiligten am Pflege- und Betreuungsprozess. Dabei wird die anfängliche Situationseinschätzung (SIS und Maßnahmenplanung) überprüft.
• Daraus ergeben sich möglicherweise Anpassungen der bisherigen Maßnahmenplanung. Ggf. bleibt die SIS unverändert, da die fachliche Einschätzung weiterhin gültig ist.
• Sollte das Ergebnis der Fallbesprechung auch wesentliche Aspekte der Themenfelder und entsprechende Einschätzungen in der Risikomatrix betreffen, wird die SIS erneut ausgefüllt, unter Angabe des aktuellen Datums von der Pflegefachkraft. Dies gilt auch für das Kernelement B (Dialog mit der pflegebedürftigen Person).
Sind Veränderungen so relevant, dass sie Ergänzungen oder sogar eine Neubewertung der Themenfelder erforderlich machen? Oder reicht es aus, die Veränderungen ausschließlich in der Maßnahmenplanung nachvollziehbar darzustellen? Auch hier hat die Fallbesprechung eine besondere Bedeutung.
Dazu empfiehlt das Projektbüro folgendes Vorgehen:
• Ist die SIS in ihrer fachlichen Einschätzung weiterhin gültig, wird ausschließlich der Maßnahmenplan geändert.
• Betreffen Abweichungen von der bisherigen Maßnahmenplanung auch wesentliche Aspekte der Themenfelder und entsprechende Einschätzungen in der Risikomatrix, wird die SIS komplett (auch Feld B) neu von der Pflegefachkraft ausgefüllt.
• Ist nur ein Themenfeld in der SIS betroffen, empfiehlt sich eine Plausibilitätsprüfung im Hinblick auf die Risikomatrix und die mögliche Auswirkung auf andere Themenfelder. Dann kann entschieden werden, ob eventuell (insbesondere bei papiergestützter Dokumentation) nur dieses Feld unter Angabe des Datums und des Kürzels der Pflegefachkraft ergänzt wird.
• Mit ihrer Unterschrift bestätigt die Pflegefachkraft in dem veränderten Themenfeld gleichzeitig, dass alle übrigen Angaben in der SIS, die unter dem bisherigen Datum dokumentiert worden sind, unverändert geblieben sind.
Hinweise
• Die SIS wird vor allem beim Erstgespräch eingesetzt und kann nur von einer Pflegefachkraft durchgeführt werden.
• Der Sichtweise der pflegebedürftigen Person zu ihrer Lebens- und Pflegesituation und ihren Wünschen/Bedarfen an Hilfe und Unterstützung wird bewusst Raum gegeben.
• Kann die pflegebedürftige Person selbst keine (ausreichenden) Angaben machen, werden Angehörige oder Betreuer (eventuell zusätzlich) einbezogen – das wird gesondert vermerkt.
• Die individuelle und subjektive Sicht der pflegebedürftigen Person und die fachliche Einschätzung durch die Pflegefachkraft werden zusammengeführt. Hinzu kommt das Ergebnis des Verständigungsprozesses dieser beiden Personen. Erst damit entsteht die Grundlage aller weiteren pflegerischen und betreuenden Maßnahmen.
• Gibt es beim Verständigungsprozess (Sicht der pflegebedürftigen Person bzw. der Pflegefachkraft) abweichende Sichtweisen, werden diese – und die Verständigung hierzu – dokumentiert.
• Der Verzicht auf Kästchen und Ankreuzverfahren in der Einstiegsfrage (B) und bei den Themenfeldern (C1) hilft, der Wahrnehmung und der fachlichen Einschätzung der Pflegefachperson zur individuellen Situation der pflegebedürftigen Person maximalen Raum zu geben.
• Lebensbereiche sowie individuelle biografische Aspekte des Pflegebedürftigen werden aus fachlicher Sicht eingeordnet und dokumentiert.
Die SIS ist in vier Abschnitte eingeteilt (A, B, C1 und C2), die systematisch aufeinander aufbauen (vgl. Abbildung 6):
1. A: Stammdaten
2. B: Einstiegsfrage
3. C1: 6 Themenfelder
4. C2: Risikomatrix
A: Stammdaten
Feld A dient der Erfassung von allgemeinen und relevanten Daten (Name und Geburtsdatum des Pflegebedürftigen). Es gibt Auskunft darüber, wann das Gespräch geführt wurde, welche Pflegefachkraft es führte und wer auf Seiten des Pflegebedürftigen dabei war.
B: Einstiegsfrage
Feld B enthält die Leitfragen unter Beachtung des personenzentrierten Ansatzes:
• Was bewegt Sie im Augenblick?
• Was brauchen Sie?
• Was können wir für Sie tun?
Dieses...
