2 Epidemiologie, Diagnostik und Auslösesituation der Depression
Einführung
Die depressive Erkrankung, die lange als eine Art Schnupfen unter den seelischen Störungen galt, hat dieses belächelte Image lange schon abgestreift und wird mittlerweile zu den großen Geißeln der Menschheit gerechnet. Patienten mit depressiven Störungen stellen also einen sehr großen Teil der Behandelten, sowohl in ambulanter als auch in stationärer Psychotherapie. Das große persönliche Leid der Patienten, aber auch die gesellschaftlichen Folgekosten unterstreichen die Bedeutung der Behandlung von Depressionen und es gibt viel wissenschaftliche Evidenz, dass die depressiven Störungen einen großen Beitrag zur »Global Burden of Diseases«, der globalen Krankheitslast, leisten.
Lernziele
• Über die weite Verbreitung der Depression Bescheid wissen.
• Den rezidivierenden und zunehmend häufiger chronischen Verlauf der Depression kennen und die Bedeutung für die Behandlung und die Erfolgsbeurteilung einschätzen können.
• Geschlechtsspezifische Unterschiede in der Symptomatik der Depression kennen und ihre Bedeutung einordnen können.
• Die wichtigsten Auslösesituationen benennen können.
2.1 Epidemiologie
Der Bundesgesundheitssurvey 1998/1999 in Deutschland zeigte für die depressive Störung eine 12-Monatsprävalenz (= Anzahl der Erkrankten in einem Jahr) von durchschnittlich 8,3 % (♂: 5,5 %, ♀: 11,2 %) der deutschen Bevölkerung. Das bedeutet, dass vier Millionen Menschen in Deutschland an einer depressiven Störung leiden. Für die Dysthymie zeigte sich eine 12-Monatsprävalenz von durchschnittlich 4,5 % (♂: 3,2 %, ♀: 5,8 %) in der deutschen Bevölkerung, das bedeutet, dass 2,2 Millionen Menschen in Deutschland an einer Dysthymie leiden. Insgesamt leiden also 12,8 % der deutschen Bevölkerung oder 6,6 Millionen Menschen in Deutschland im Laufe eines Jahres an einer nach ICD-10 Kriterien diagnostizierbaren depressiven Erkrankung (Jacobi, Klose, & Wittchen, 2004). Innerhalb Europas gilt für die Depression eine 12-Monatsprävalenz von 6,9 %, die drittgrößte psychische Krankheitsgruppe nach den Angsterkrankungen und den (nicht-organischen) Schlafstörungen und vor den somatoformen Störungen und den Abhängigkeitserkrankungen; das entspricht in absoluten Zahlen im Jahre 2011 30,3 Millionen EU-Bürgern, die in diesem Zeitraum erstmalig oder wiederholt an einer depressiven Erkrankung litten (Wittchen et al., 2011). Die 12-Monatsprävalenzrate für eine depressive Störung für die gesamte Weltbevölkerung beträgt 4,4 % (♂: 3,3 %, ♀: 5,5 %), das bedeutet, dass 298 Millionen Menschen auf der Welt im Jahr 2010 an einer depressiven Störung litten (Ferrari et al., 2013). Die 12-Monatsprävalenzrate für Dysthymie für die gesamte Weltbevölkerung beträgt 1,9 % (Charlson, Ferrari, Flaxman & Whiteford, 2013).
Die Lebenszeitprävalenz, also die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an einer Depression (alle Formen) zu erkranken, liegt national wie international bei bis zu 12 % für Männer und bis zu 26 % für Frauen. Nach Schätzungen der WHO werden die depressiven Störungen 2020 die zweithäufigste Erkrankung weltweit sein; mit Recht kann deshalb von einer »Volkskrankheit Depression« gesprochen werden.
2.2 Diagnose und Differentialdiagnose der Depression
Die typische Symptomatik einer depressiven Episode besteht aus depressiver Stimmung, Antriebsminderung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, Dysphorie, Energielosigkeit, Müdigkeit, Unruhe, Konzentrationsstörungen, verminderten Selbstwertgefühl, Selbstzweifel, Schuldgefühle, Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und Sinnlosigkeit sowie Suizidideen, Appetitstörung, Gewichtsverlust, Libidoverlust, Schlafstörung und körperlichen Missempfindungen. Wenngleich viele der genannten Gefühlszustände und Beschwerden allen Menschen bekannt sind, liegt bei Überschreiten einer bestimmten Intensität bzw. Dauer (zwei Wochen) ein depressives Syndrom vor, das dann die Kriterien für die Diagnose einer Depression erfüllt. Mit psychoanalytischer Psychotherapie werden hauptsächlich Patienten mit den folgenden Diagnosen behandelt:
• depressive Episode (F32)
• rezidivierende depressive Störung (F33)
• psychotische Depression (F32.3)
• Dysthymie (F34.1)
• rezidivierende kurze depressive Störung (F38.1)
• Anpassungsstörung, längere depressive Reaktion (F43.21).
Es sind also Patienten aus den diagnostischen Kategorien F3: Affektive Störungen und F4: Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen im ICD-10. Bei der depressiven Episode und der rezidivierenden depressiven Störung wird jeweils zwischen leichter, mittelgradiger und schwerer depressiver Episode unterschieden. Psychoanalytiker mit einer speziellen Zusatzausbildung behandeln auch psychotische Depressionen, wie z. B. von Mentzos (2011; Kap. 4.5) beschrieben.
Die Dysthymie ist durch leichtere Symptome als die depressive Episode gekennzeichnet, aber auch durch lang andauernde depressive Verstimmung (mindestens zwei Jahre), d. h. durch einen chronischen Verlauf. Wenn die Kriterien für eine depressive Episode erfüllt sind, muss nach ICD-10 diese Diagnose gestellt werden, auch wenn gleichzeitig eine Dysthymie vorliegt. Im DSM-IV bestand die Möglichkeit, eine »double depression« zu diagnostizieren – dies hat insofern Bedeutung, als diese Form der Depression als die am schwersten behandelbare gilt (Roth & Fonagy, 2005). Im DSM-5 wurde stattdessen neu die »persistent depressive disorder« eingeführt, um die lange Zeit vernachlässigte chronische Depression abzubilden.
Die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen ist hoch, sie findet sich etwa bei 60 % aller Patienten mit unipolaren depressiven Störungen (Berger & van Calker, 2004). Besonders häufig ist die Depression bei Patienten mit Angst- und Panikstörungen, bei Patienten mit Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängigkeit, Essstörungen, somatoformen Störungen und Zwangsstörungen; eine Persönlichkeitsstörung wurde bei mehr als 40 % der depressiven Patienten diagnostiziert (DGPPN et al., 2009). Die Wechselwirkungen zwischen körperlichen und seelischen Erkrankungen sind häufig, darauf weisen Screening-Untersuchungen in Allgemeinarztpraxen und Kliniken hin, mit ihren erheblichen Quoten von depressiven Störungen, denn zum einen gehen schwere körperliche Erkrankungen häufig mit Depressionen einher, zum anderen zeigen epidemiologische Studien, dass depressive Patienten ein erhöhtes Risiko für somatische Erkrankungen haben.
2.3 Verlauf der Depression
Die Depressiven, die in die psychotherapeutischen Ambulanzen oder Praxen kommen, haben in aller Regel eine jahrelange Vorgeschichte von depressivem Leiden und verschiedenen Behandlungsversuchen hinter sich. Oft ist ihnen durch antidepressive Medikation oder Kurzzeitpsychotherapie (z. B. Roth & Fonagy, 2005) nicht ausreichend geholfen worden oder die Beschwerden sind wiedergekehrt.
Die Ergebnisse epidemiologischer Forschung zeigen klar (siehe 2.1), dass die Depression prinzipiell als eine wiederkehrende Störung aufgefasst werden muss. Deshalb hat Ende des 20. Jahrhunderts ein Paradigmenwechsel in der Auffassung der depressiven Störungen stattgefunden: weg von der Betrachtung der depressiven Erkrankung als einer einzelnen Krankheitsepisode, hin zu einer prinzipiell wiederkehrenden Erkrankung. Als Konsequenz für die Evaluation der Depressionstherapie hat Judd (1997) deshalb vorgeschlagen, nicht länger den Effekt einer Behandlung auf eine Indexepisode zu bewerten, sondern ob es einer Behandlung gelingt, weitere Episoden und die Chronifizierung zu verhindern. Die Bewertung einer depressiven Indexepisode für den Therapieerfolg kann irreführend sein, weil depressive Episoden selbstlimitiert sein können und innerhalb von sechs bis acht Monaten auch ohne jede Therapie zurückgehen (Berger...
