|1|Einführung

Solche Berichte von Patienten1, die wegen einer psychotischen Störung kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie erhalten haben, machen Mut. Ermutigend ist auch die inzwischen klare Evidenz für kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze, die aus der intensiven Forschung der letzten Jahrzehnte hervorgegangen ist. Sowohl Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) als auch familientherapeutische Ansätze werden seit 2006 in nationalen Leitlinien empfohlen (Gaebel, Falkai, Weinmann & Wobrock, 2006), in den britischen NICE-Leitlinien sogar bereits seit 2002. Die aktuellen britischen Leitlinien (NCCMH, 2014) empfehlen dabei sogar ausdrücklich, allen Patienten mit einer psychotischen Störung eine KVT oder Familientherapie zusätzlich zur Medikation anzubieten. Folgerichtig enthält auch die Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschus|2|ses in Deutschland inzwischen keine Einschränkung der Indikation für Psychotherapie bei Menschen mit psychotischen Störungen mehr. Während diese bis 2014 noch auf die Behandlung der „Begleit-, Folge- oder Residualsymptomatik psychotischer Erkrankungen“ eingrenzt war, wurde sie nun bei Schizophrenie, schizotypen oder wahnhaften Störungen für uneingeschränkt indiziert erklärt2.

Trotz dieser durchaus ermutigenden Entwicklungen stellt sich die Frage, ob die Erkenntnis, dass sich auch Symptome wie Wahn und Halluzinationen psychotherapeutisch behandeln lassen, schon in der ambulanten Versorgungspraxis angekommen ist. Uns schildern Patienten immer wieder, dass sie von ambulanten Psychotherapeuten zurückgewiesen werden, weil diese sich eine Psychosebehandlung nicht zutrauen. In einer Umfrage aus fünf Bundesländern (Nübling, Jeschke, Ochs & Schmidt, 2014) bestätigt sich dieses Bild. Nur 38 % der 2.264 befragten niedergelassenen Psychotherapeuten gaben an, grundsätzlich Therapien für Patienten mit psychotischen Störungen anzubieten. Ein systematisches Review von Studien zur ambulanten Versorgung lässt darauf schließen, dass der Anteil an Psychosepatienten allenfalls ein Drittel von dem beträgt, was er anhand der reinen Prävalenzen bei einem fairen Patientenmix sein müsste (Schlier & Lincoln, 2016).

Die Gründe für die Kluft zwischen Forschung und Praxis sind vielfältig. Das Störungsverständnis der Schizophrenie hat sich in den letzten Jahrzehnten stark verändert. Die Therapieausbildung vieler Psychotherapeuten liegt länger zurück, sodass diese in den neueren evidenzbasierten verhaltenstherapeutischen Interventionen für Psychosen nicht ausgebildet sind. Diese Kompetenzen müssen sie nun in Form von Weiterbildungen erwerben, die gegebenenfalls noch nicht flächendeckend angeboten werden. Nicht nur deshalb halten sich manch „dysfunktionale Einstellungen“ – wie KVTler sie zu nennen pflegen – gegenüber Psychosen auch in unserer Zunft hartnäckig. Zu diesen zählt die Vorstellung, dass Wahn und Halluzinationen für Psychotherapie nicht zugänglich seien, oder die Annahme, dass Patienten mit Schizophrenie erst hinreichend „krankheitseinsichtig“ sein müssten, bevor mit einer Therapie begonnen werden könne. Zudem spielen auch strukturelle Aspekte des Versorgungssystems für die Unterversorgung eine Rolle. Hierzu zählen lange Wartezeiten und die „Kommstruktur“ der ambulanten Versorgung, die den Patienten ein hohes Maß an Eigeninitiative abverlangt, das bei Psychosepatienten nicht immer gegeben ist. Die mangelnde Flexibilität des ambulanten Settings und die Schwierigkeiten an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung stellen weitere Hürden dar. Ferner fehlt es manchen ambulanten Behandlern an finanziellen Anreizen, um sich auch schwerer gestörten Patienten zu widmen, bei denen Mehraufwand durch vermehrten Austauschbedarf und Therapieunterbrechungen durch Krisen sowie Komplikationen bei der Antragsstellung zu befürchten sind.

|3|Trotz all dieser Hürden gibt es eine beachtliche Anzahl von niedergelassenen Therapeuten, die Psychotherapien für Patienten mit psychotischen Störungen anbieten. Und – wie die O-Töne in nachfolgendem Kasten deutlich machen – viele dieser Therapeuten erleben die Arbeit mit Psychosepatienten als interessant und gewinnbringend.