[18][19]1 Schmerzen verstehen
1.1 Was ist Schmerz? – Erklärungsmodelle
Das Wort Schmerz ist in unserem Sprachgebrauch fest verankert. Kinder, Jugendliche, Erwachsene, alte Menschen – sie alle kennen nicht nur den Begriff Schmerz, sie verbinden damit auch alle ganz bestimmte Erfahrungen und Empfindungen. Schmerzen sind in gewissem Sinne Lebensbegleiter. Wissenschaftler, Philosophen, Künstler, Dichter – sie alle haben in der einen oder anderen Form versucht, sich dem Phänomen Schmerz anzunähern. Siegfried Lenz beispielsweise schreibt:
Jeder kennt seine Wirkung, jeder weiß, wozu er uns bringen kann. Wir schreien, wimmern und weinen vor Schmerz, wir stöhnen und ächzen, jammern und klagen, zittern und beben, der Schmerz verschlägt uns die Sprache und lässt uns tanzen, er lässt uns hadern und zerreißt uns, er entstellt uns und – verklärt uns mitunter.
(Lenz, 2000, S. 10 f.)
Das Thema Schmerz hat Menschen zu allen Zeiten bewegt, beschäftigt und letztlich auch fasziniert. Zum einen liegt der Grund in der zentralen Bedeutung, die der Schmerz in seiner Warn- und Schutzfunktion für das Überleben und Weiterleben des Einzelnen und der Menschheit hat. Zum andern steckt im Schmerzerleben eine Intensität, die außergewöhnliche Kräfte freisetzen kann. Schmerz hat in der Welt der Philosophie, Religion und Kunst ebenso seinen Platz wie in den Naturwissenschaften. Der Schmerz wird auch als sogenanntes «Elementarphänomen» bezeichnet und zählt zu den großen Menschheitsfragen. Ein Blick zurück in die Geschichte:
[20]1.1.1 Schmerz gestern und heute
Die Auffassungen davon, was denn nun Schmerz sei, wie und wa rum er entsteht und wie er zu behandeln ist, haben sich im Laufe der Jahrhunderte verändert. Ein wesentlicher Schlüssel zum Verständnis von Schmerzzuständen lag in vielen Kulturen in der Mythologie. Im alten Ägypten beispielsweise wurden Schmerzen als Strafe für die Beleidigung der Götter angesehen. Auch bei den Griechen gab es eine enge Verflechtung zwischen religiösen Vorstellungen und Interpretationen von Schmerz. Man kann darin Versuche sehen, das Unerklärliche und Unfassbare von Schmerz und Leiden begreiflich zu machen. Gleichzeitig wurden Handlungsmöglichkeiten aufgezeigt, den Schmerz abzuwenden, aufzulösen, zu beseitigen. Gebete, Opfergaben oder rituelle Waschungen waren ebenso üblich wie Zauberhandlungen zur Linderung körperlicher Beschwerden. In den antiken Hochkulturen – etwa in Mesopotamien, Ägypten oder China – waren es in erster Linie sogenannte Priesterärzte, die als vermittelnde Instanz zwischen den Schmerzgeplagten und den strafenden Göttern standen. Diese Vermittler können als die ersten Schmerztherapeuten angesehen werden. Sie genossen hohes Ansehen und waren in ihrer Gesellschaft sehr einflussreich.
Neben dem Verständnis von Schmerz als Götterzeichen, Strafe und Fluch werden aber schon in Homers Ilias (etwa 8.–7. Jh. v. Chr.) Schmerzen als die «bellenden Hunde der Gesundheit» bezeichnet. Das Aufkeimen rationaler Denkansätze im alten Griechenland wirkte sich nach und nach auch auf die Schmerztheorien aus. Von Aristoteles bis Platon haben sich alle großen Denker Griechenlands mit dem Phänomen Schmerz befasst. Besonders den Arbeiten des Hippokrates (460–370 v. Chr.), der auch als «Vater der Medizin» gilt, ist es zu verdanken, dass Krankheits- und Schmerzzustände von magisch-religiös begründeten Vorstellungen getrennt wurden. Die «Entmystifizierung» des Schmerzes begann also im alten Griechenland.
Das zunehmende Wissen über Anatomie, Physiologie und Pathologie, das auch in alten römischen Schriften deutlich wird, erweiterte [21]Schritt für Schritt die Schmerztheorien. Auf den Säulen der Chirurgie, Pharmazeutik und Diätetik wurden erste kausale Schmerztherapien entwickelt. Hier sei der griechische Arzt Galen (ca. 130–ca. 200 n. Chr.) genannt, der in Rom wirkte und neben Hippokrates zu den bedeutendsten Ärzten der Antike zählt. Als Arzt der Gladiatoren widmete er sich besonders der Linderung von Schmerzen.
Aber der Weg hin zu einem modernen Schmerzverständnis war noch lange nicht geebnet. In der frühchristlichen Leidenslehre wurden die Erkenntnisse der Griechen und Römer nicht anerkannt und als «heidnisch» abgelehnt. Leiden und Schmerz galten im frühen Christentum als persönlicher Weg, Schuld und Sünde zu überwinden und Erlösung zu finden. Dabei spielte die Passion Christi eine entscheidende Rolle. Alle Bemühungen, Schmerzen zu lindern, wurden als Versuche angesehen, sich dem gottgewollten Leiden zu entziehen. Für Thomas von Aquin (1224–1274) beispielsweise, den als Kirchenlehrer berühmt gewordenen Theologen und Philosophen, ist der Schmerz eine Eigenschaft der Seele, genauso wie die Freude. Beide «passiones» seien durch die Kraft des menschlichen Willens zu beherrschen. Er verweist eindringlich darauf, dass der Genuss in der «Beschauung göttlicher Dinge» eine Möglichkeit sei, Schmerzen zu ertragen.
Religiöse Dogmen bestimmten auch das Schmerzverständnis im Mittelalter. Selbst Paracelsus (1493–1541), ein wichtiger Vorreiter einer naturwissenschaftlich orientierten Krankheits- und Therapielehre, sah im Schmerz einen gottgewollten Zustand. Die Vorstellung von Schmerz als Strafe Gottes, von Schmerz als «Sündenkrankheit» und Erdulden als «Linderung» oder «Läuterung» brachte den Menschen noch weit bis ins 17. Jahrhundert viel Leid. So war der Einsatz von schmerzstillenden Mitteln lange Zeit von der Kirche verboten und jeder, der Schmerzen lindern konnte, kam in den Verdacht, mit dem Teufel im Bunde zu sein.
Erst die philosophischen Strömungen der Neuzeit («cartesianischer Dualismus») und die Befreiung der Wissenschaft von religiösen Dogmen («Aufklärung») machten eine Neubewertung des Phänomens Schmerz möglich und leiteten die Schmerzforschung[22] im engeren Sinne ein. Schmerz wird seither als Alarmsignal körperlicher oder seelischer Fehlfunktionen verstanden. Ausgangspunkt der modernen Wissenschaft rund um den Schmerz waren die Arbeiten des Nobelpreisträgers Charles Scott Sherrington (1857–1952); er erkannte, dass der Schmerz integraler Bestandteil des zentralen Nervensystems ist.
1.1.2 Schmerzmechanismen und Modelle
Wir wissen alle, was es heißt, Schmerzen zu haben. Aber wissen wir auch, was Schmerz eigentlich ist?
• Schmerz ist, wenn es wehtut – sagt der Volksmund.
• Schmerz ist eine nach Intensität und Qualität reich abgestufte Skala von körperlichen Empfindungen, die alle mit starken Unlustgefühlen verbunden sind und durch äußere Reize oder krankhafte Vorgänge ausgelöst werden – sagt das Lexikon.
• Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird – lautet die Definition der Internationalen Schmerzgesellschaft (IASP).
Diese und andere Definitionsversuche machen vor allem zwei Dinge deutlich: Schmerzen sind erstens ein sehr persönliches körperliches und/oder seelisches Erlebnis. Sie haben zweitens einen Auslöser. Dieser Auslöser muss nicht immer ein sensorisch oder physisch nachvollziehbarer Schaden sein. Auch die Erwartung eines Schadens – körperlich, seelisch oder sozial – kann zu einer Schmerzempfindung führen.
So selbstverständlich auf der einen Seite das Thema Schmerz im Lebensalltag verankert ist, so schwer zu fassen ist es auf der anderen Seite, wenn man sich den vielen Facetten dieses Themas zuwendet. Was sind die biologischen Mechanismen des Schmerzes? Welche wissenschaftlichen Modelle gibt es, Schmerz zu verstehen? [23]Wie ist es möglich, dass wir Schmerzen überhaupt empfinden können?
Schmerz wird an der Körperoberfläche oder im Körperinneren durch verschiedene Reize ausgelöst. Diese Reize können Hitzeoder Temperaturempfindungen sein, chemische Reize, Druckoder Dehnungsreize. Im Bereich dieser Irritation oder Verletzung werden Gewebshormone – sogenannte Mediatoren – freigesetzt; sie erregen die freiliegenden Nervenendigungen. Fast überall in unserem Körper gibt es Nervenendigungen, und ihre Aufgabe ist es, bei Schädigung Alarm zu schlagen. Man spricht auch von Schmerzrezeptoren (Rezeptoren = «Aufnehmer»), in der Fachsprache Nozizeptoren (das lateinische Wort «noxa» bedeutet Schädigung). Bei einer Schädigung werden chemische Stoffe (Botenstoffe/ Transmitter) freigesetzt und von diesen Nozizeptoren aufgenommen. Diese wandeln anschließend diesen Reiz in ein elektrisches Signal um, das weitergeleitet wird.
Die Erregung eines Nervs wird als Schmerzinformation über eine Kette von Nervenzellen bis zum Rückenmark weitergeleitet, wo das erste Schmerzneuron endet. Der Schmerznerv schüttet dort weitere Schmerzüberträgersubstanzen (= Neurotransmitter) aus, die das zweite Schmerzneuron (Tractus spinothalamicus anterior: «TSA») erregen. Dieses Neuron kreuzt von der einen Seite des Rückenmarks auf die andere Seite («kontralateral») und endet im Mittelhirn im Bereich des Thalamus und dem ihn umgebenden Gewebe. Diese Region spielt eine wesentliche Rolle in der Steuerung wichtiger Körperfunktionen (z. B. Atmung, Kreislauf) und der vegetativen Reaktionen. So verwundert es nicht, dass wir bei Schmerzen noch viele andere Körperreaktionen an uns bemerken können – etwa vermehrtes Schwitzen, Herzklopfen, ein Ansteigen des Blutdrucks oder rasches Atmen. Im Bereich des Thalamus (dem «Tor zum Bewusstsein») beginnt das dritte Schmerzneuron, welches an der...
