Kapitel 2 Diagnostik (S. 17-18)

2.1 Ablauf der diagnostischen Phase

Zu Beginn der Behandlung geht es darum, dass Sie erste Erkenntnisse darüber gewinnen, wer die Vorstellung veranlasst hat und warum die Familie zu Ihnen gekommen ist. Es ist sehr wichtig, möglichst früh am Aufbau einer tragfähigen Beziehung zu arbeiten, da vielen Patienten ihre Tics sehr unangenehm und peinlich sind und sie erst dann darüber ausführlicher sprechen können, wenn sie Vertrauen zu Ihnen gefasst haben.

Die Diagnostik verfolgt mehrere Ziele:
•• Als erstes ist die Diagnose (nach ICD-10) bezüglich der Tic-Symptomatik zu sichern und differenzialdiagnostisch abzugrenzen. Die Diagnosekriterien für die Diagnosen lassen sich Kasten 1 entnehmen. Zur differenzialdiagnostischen Abklärung kann Tabelle 3 zu Hilfe genommen werden.
•• Als weiteres Ziel der Diagnostik soll die Tic- Symptomatik einschließlich vorausgehender und nachfolgender Bedingungen möglichst genau erfasst werden.
•• Als letztes Ziel der Diagnostik sollte die Erfassung komorbider Störungen nicht außer Acht gelassen werden, da Tic-Störungen häufig komorbid mit weiteren Störungen auftreten und dies für die weitere Behandlung Implikationen aufweist, die es zu beachten gilt.

Die Diagnostik von Tic-Störungen folgt den Prinzipien der multimodalen Verhaltens- und Psychodiagnostik (Döpfner & Petermann, 2012), bei der mehrere Methoden zur Anwendung kommen und Informationen von verschiedenen Beurteilern erhoben werden. Neben der Diagnostik der Tic- Symptomatik sind Hinweise zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung sowie zu möglichen komorbiden Störungen zu erheben. Da bei Tic- Störungen häufig komorbide Störungen auftreten, ist eine breit angelegte störungsübergreifende Diagnostik notwendig. Tabelle 2 gibt eine Übersicht über die eingesetzten diagnostischen Verfahren.

Kern der Diagnostik ist die Exploration des Patienten und seiner Bezugspersonen sowie die klinischdiagnostische Beurteilung und Diagnosestellung. Dazu können auch Informationen herangezogen werden, die mit anderen diagnostischen Methoden gewonnen wurden. So können Ergebnisse von Fragebogenverfahren in der Exploration aufgegriffen und weiter vertieft werden.

Neben der Exploration ist die direkte Erfassung der Einschätzung von Bezugspersonen und von Patienten anhand von Fragebögen sehr hilfreich. Die Einschätzungen der verschiedenen Beurteiler können sowohl in der Exploration als auch bei den Fragebögen deutlich variieren. Manche Patienten haben dissimulierende Tendenzen oder aber bemerken ihre Tics noch nicht so gut, so dass das Elternurteil wichtige zusätzliche Informationen liefert. Häufig unterscheiden sich Eltern und Patientenurteile hinsichtlich der Häufigkeit und Intensität einzelner Tic-Symptome bis hin zu Unterschieden in der Art der Tics. Teilen Sie Eltern und Patient mit, dass dies zu Beginn nicht weiter besorgniserregend ist und solche Unterschiede häufig vorkommen. Vermeiden Sie Diskussionen mit Patient und Eltern, wer nun Recht habe. Beide Aussagen sollen nebeneinander stehenbleiben können, ohne dass der eine den anderen von der angeblichen Richtigkeit seiner Aussagen überzeugen muss. Neben der Elterneinschätzung kann auch das Urteil von Lehrern und Erziehern wichtig sein, weil die Tic-Symptomatik, aber auch andere komorbide Symptome, in den einzelnen Lebensbereichen deutlich variieren können.

Für die diagnostische Phase sollten Sie drei bis vier Sitzungen einplanen. In dieser Phase wird durch die klinische Verhaltensbeobachtung überprüft, ob Tic-Symptome auch in der Untersuchungssituation auftreten. Manche Patienten zeigen ihre Tics bereits im Erstkontakt, andere Patienten erst, wenn sie sich sicherer fühlen. Für manche Eltern bedeutet es einen zusätzlichen Stressor, wenn ihr Kind die Tics im Erstkontakt nicht zeigt. Für Eltern kann es hilfreich sein, wenn sie wissen, dass dies häufiger vorkommt und für das Erstgespräch nicht im Vordergrund steht.

Es empfiehlt sich, Eltern und Patient zum Erstkontakt gemeinsam einzuladen. Bei jüngeren Kindern kann es vertretbar sein, einen ersten Kontakt mit den Eltern alleine zu gestalten. Bei Jugendlichen sollten diese entscheiden, ob das Erstgespräch mit ihnen alleine oder gemeinsam mit den Eltern durchgeführt wird. Wenn Sie den Erstkontakt alleine mit dem Patienten gestalten, signalisieren Sie ihm, dass er im Mittelpunkt steht und seine Sicht- und Erlebensweise wichtig ist. Dies kann eine häufig vorhandene Scham bezüglich der Symptomatik abbauen. Eine gemeinsame Befragung von Eltern und Patient ermöglicht Ihnen, Informationen über die Interaktion von Eltern und Patient und dem gemeinsamen Umgang mit dem Problem zu erheben. Meist sind die Mütter die zentralen Informationsquellen für die Erfassung der Symptomatik. Prinzipiell ist es hilfreich, wenn Sie auch den Eltern zusätzlich die Möglichkeit geben, mit Ihnen alleine zu sprechen. Bei Jugendlichen sollten Sie das zuvor mit den Jugendlichen thematisieren und deren Einverständnis einholen. Getrennte Gespräche ermöglichen unter Umständen einen offeneren Umgang, und Informationen werden seltener zurückgehalten.

Da die Tic-Symptomatik mitunter in verschiedenen sozialen Kontexten stark variieren kann, ist eine zusätzliche Befragung von Lehrern und Erziehern sinnvoll. Wenn es dem Patienten allerdings gelingt, im Unterricht weitestgehend Tic-frei zu sein und dort auch kein Handlungsbedarf besteht (etwa auf Grund von Hänseleien oder ähnlichem), wünschen manche Patienten keine Einbeziehung der Schule. Dies sollte respektiert werden. Die Exploration der Erzieher/Lehrer erfolgt mit Einverständnis der Eltern und des Patienten meist telefonisch oder aber im direkten Kontakt. Sie kann durch Berichte, Zeugnisse, Klassenarbeiten, Schulhefte, Beurteilungen im Rahmen von Sonderschulaufnahmeverfahren und durch Fragebögen ergänzt werden. Im Kindergarten und in der Grundschule, der Sonder- oder Förderschule können Erzieher oder Lehrer das Verhalten des Kindes meist umfassend beurteilen, in den weiterführenden Schulen mit Fachlehrersystem ist dies problematischer.