Beim Konzept der dualen Finanzierung der Krankenhäuser, welches seit 1972 gilt[22], wird zwischen den investiven und den laufenden Betriebskosten unterschieden. Die Investitionskosten, die sich im Krankenhausbereich auf etwa 10 bis 15 Prozent der Gesamtkosten belaufen[23], sollen gemäß § 4 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) über öffentliche Förderungen übernommen werden. Gefördert werden solche Krankenhäuser, die in den von den Ländern aufgestellten Krankenhausplänen und Investitionsprogrammen aufgenommen sind.[24] Alle Betriebskosten müssen von den Versicherten bzw. deren Krankenkassen übernommen werden.[25] Die im vorangehenden Kapitel vorgestellten Leistungsbeziehungen werden in Abbildung 4 auf Seite 13 um die Finanzierungsbeziehungen ergänzt.
Bedingt durch diese duale Finanzierung ist die Steuerung der Krankenhäuser ebenfalls dualistisch geprägt. Mittels der Krankenhausplanung, in der die Versorgung der Bevölkerung wohnortnah geregelt wird[26], entscheiden die Landesbehörden über die Investitionen der Krankenhäuser. Die Abrechnung der laufenden Leistungen obliegt den Verhandlungen zwischen den Sozialpartnern. Dieses System fördert jedoch Überkapazitäten und Unwirtschaftlichkeiten.[27] Im Zuge der Gesundheitsreform 2000 wurde von der Bundesregierung schrittweise versucht, die duale Finanzierung durch eine rein monistische Finanzierung zu ersetzen, bei der die Krankenkassen die gesamten anfallenden Kosten tragen. Der entsprechende Gesetzesvorschlag wurde jedoch vom Bundesrat abgelehnt.[28]
Die für die Finanzierung der stationären Betriebskosten relevanten und einschneidenden Änderungen in den Jahren 1985, 1992, 1996 und 2000 sollen in den nachfolgenden Kapiteln kurz dargelegt werden. Hierbei konzentrieren sich die Erläuterungen auf die obligatorischen Finanzierungselemente; etwaige Modellversuche und freiwillige Sondervereinbarungen, die zum Teil nur regional Anwendung fanden, werden außer Acht gelassen.[29] Ebenso sind die weiteren Finanzierungsquellen der Krankenhäuser außerhalb der stationären Leistungen zur Betrachtung der Kostenrechnung unter dem neuen Finanzierungssystem DRG nicht relevant.[30] Durch die Ausführungen werden dem Leser die gewachsenen Strukturen in der Krankenhausfinanzierung näher gebracht, wodurch die Veränderungen im Bereich der Kostenrechnung verständlicher werden.
Bis zum Jahre 1985 war das Kostenerstattungsprinzip[31], bei dem alle einem Krankenhaus entstehenden Kosten gedeckt wurden, vorherrschend.[32] Durch Änderungen in der Bundespflegesatzverordnung wurde danach eine prospektive Jahresplanung der Belegung verlangt. Auf dieser Grundlage und unter den Grundsätzen einer sparsamen und leistungsfähigen Betriebsführung wurde ein Jahresbudget jährlich im Voraus festgelegt. Mittels Division des Budgets durch die geplanten Belegungstage errechnete sich ein allgemeiner Pflegesatz, welcher als täglich abzurechnende Abschlagszahlung zu verstehen ist. Sich im Nachhinein einstellende Abweichungen bei der erwarteten und der tatsächlichen Belegung[33] wurden durch den Mechanismus eines flexiblen Budgets berücksichtigt. Hierbei mussten Mehrerlöse zu 75 Prozent im nächsten Budgetjahr zurückgezahlt werden, Mindererlöse wurden durch 75-prozentige Zuzahlung seitens der Krankenkassen ausgeglichen.[34] Durch das prospektive Budget wurde das Kostenerstattungsprinzip abgeschwächt, jedoch noch nicht beseitigt.[35]
Erst mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) vom 21. Dezember 1992 wurde das Kostenerstattungsprinzip aufgehoben.[36] Die Steigerungsrate des prospektiven Budgets wurde durch eine Koppelung an die Steigerungsrate der Grundlohnsumme nach oben begrenzt.[37] Einerseits wurde damit der in § 71 im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geforderten Beitragssatzstabilität eine höhere Relevanz zugesprochen, andererseits setzte nun eine pauschale Fortschreibung der Budgets um die o. g. Steigerungsrate ein, ohne die individuelle Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser zu beachten.[38] Zudem wurde im GSG die Hinführung zur Monistik dahingehend verfolgt, dass nach einer Übergangszeit Rationalisierungsinvestitionen über einen Zuschlag zum Pflegesatz zu finanzieren waren.[39]
Am 29. April 1996 wurde das Gesetz zur Stabilisierung der Krankenhausausgaben (StabG), rückwirkend gültig ab dem 01. Januar 1996, verabschiedet. Das hierdurch eingeführte Vergütungssystem ist bis zur vollständigen Einführung des DRG-Systems noch heute gültig. Durch das StabG wurde die pauschale Fortschreibung wieder abgeschafft und das Budget wieder flexibilisiert.[40] An die Stelle des allgemeinen Pflegesatzes treten auf jede arztgeleitete stationäre Abteilung des Krankenhauses abgestimmte Abteilungspflegesätze. Die nicht ärztlich oder pflegerisch veranlassten Leistungen, sogenannte Hotelleistungen wie Unterkunft und Verpflegung, werden über einen Basispflegesatz abgegolten.[41] Die Höhe der Pflegesätze ergibt sich per Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien, basierend auf einer vom Krankenhaus zu erstellenden Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (LKA).[42] Zu diesen pauschalen Elementen werden leistungsbezogene Elemente in Form von Sonderentgelten und Fallpauschalen als obligatorische Abrechnungsformen festgelegt.[43] Alle Leistungen eines Krankenhauses (Vollkostenprinzip) für einen bestimmten Behandlungsfall werden, unabhängig von der Behandlungsdauer, mit der Fallpauschale abgegolten. Welche Behandlungen über Fallpauschalen abrechenbar sind, ergibt sich aus den Regelungen des § 17 (2a) KHG. Zudem wird ein Sonderentgelt für bestimmte operative Leistungen gezahlt. Hierbei werden jedoch nur die bei der Operation angefallenen Personal- und Sachkosten (Teilkostenprinzip[44]) abgedeckt, so dass alle anderen Leistungen über den Basispflegesatz finanziert werden müssen.[45] Die Preise für die Fallpauschalen und Sonderentgelte werden auf Ebene der Länder für alle ansässigen Krankenhäuser festgesetzt[46], die Bewertungsrelationen zwischen den einzelnen Fallpauschalen[47] auf Bundesebene[48]. Diese leistungsorientierten Vergütungselemente machen bisher nur ca. 20 bis 25 Prozent der gesamten Leistungen aus.[49] Zudem ist zu beachten, dass im Vordergrund der Budgetverhandlungen immer ein prospektiv geplantes Gesamtbudget steht, von dem dann die geplanten Erlöse aus Fallpauschalen und Sonderentgelte abgezogen werden (sog. Erlösabzugsverfahren).[50] Das verbleibende Restbudget wird durch Aufteilung auf die Pflegetage verteilt, womit Verluste im Bereich der Fallpauschalen und Sonderentgelte innerhalb dieses Budgets durch den Pflegesatzbereich ausgeglichen werden konnten.[51] Ursprünglich war gesetzlich vorgesehen, dass ab 2002 die Sonderentgelte und Fallpauschalen aus dem Gesamtbudget verpflichtend auszugliedern sind (sog. Ausgliederungsverfahren). Dies wurde jedoch wegen der Einführung des neuen Entgeltsystems ab 2003 verworfen.[52]
Die nachfolgende Abbildung stellt die Vergütungselemente im Zusammenhang nochmals dar.
Abbildung 3: Übersicht über die verschiedenen Vergütungselemente des StabG
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Kühn, H. et al. (2001), S. 28.
Diese Mischfinanzierung der laufenden Kosten, bestehend aus den vier Elementen Fallpauschale, Sonderentgelt, Abteilungspflegesatz sowie Basispflegesatz, ist als unzureichend anzusehen. Der Anteil der leistungsbezogenen Entgelte ist zu gering[53], denn für 75 bis 80 Prozent des Umsatzvolumens fehlt eine hinreichende Transparenz[54]. Weiterhin wird moniert, dass die Fallpauschalen und Sonderentgelte keine Krankheitsschweregrade, Komplikationen und Komorbiditäten[55] berücksichtigen.[56] Zudem ist die strikte Trennung zwischen den pauschalen und den leistungsbezogenen Elementen, wie oben beschrieben, nicht gegeben, wodurch das Ziel einer leistungsgerechten Vergütung der gesamten Krankenhausleistungen verfehlt wird[57]. Zu bemängeln ist auch, dass Sonderregelungen im Bereich der leistungsbezogenen Entgelte die Leistungsanreize konterkarieren. So können z. B. für Behandlungsfälle, welche die vorgesehene Grenzverweildauer überschreiten, Abteilungspflegesätze zusätzlich abgerechnet werden.[58] Aufgrund unzureichender Ressourcen bei den Krankenkassen zur Kontrolle der Berechnungsgrundlage des Gesamtbudgets, also der LKA wird oftmals von der in § 6 (3) Bundespflegesatzverordnung (BPflV) gegebenen Möglichkeit Gebrauch gemacht, das Budget pauschal fortzuschreiben.[59] Das hier beschriebene und aktuell noch bestehende Finanzierungssystem sollte daher grundlegend...
