| Vorwort | 6 |
| Inhaltsübersicht | 8 |
| Inhaltsverzeichnis | 10 |
| 1 Sinn und Zweck der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 24 |
| 1.1. Einleitung | 24 |
| 1.2. Medizinische Behandlung in der GKV | 25 |
| 1.2.1. Prinzip der Solidarversicherung | 25 |
| 1.2.2. Beitragspflicht und Versicherungsleistungen | 27 |
| 1.2.3. Anspruch auf zahnärztliche Behandlung | 27 |
| 1.2.4. Ausschluss bestimmter Leistungen | 28 |
| 1.2.5. Leistungsbegrenzung durch Festzuschüsse | 28 |
| 1.3. Das Sachleistungsprinzip in der GKV | 30 |
| 1.3.1. Medizinische Versorgung durch Leistungserbringer | 30 |
| 1.3.2. Anspruch auf Sach-und Dienstleistungen | 31 |
| 1.3.3. Konkretisierung des Leistungsanspruchs durch die Zahnärzte | 32 |
| 1.3.4. Bindung der Krankenkasse an die Therapieentscheidung | 33 |
| 1.3.5. Leistungsbegrenzung durch Wirtschaftlichkeitsgebot | 34 |
| 1.4. Vergütung der zahnärztlichen Leistungen | 36 |
| 1.4.1. Der Honoraranspruch des Zahnarztes | 36 |
| 1.4.2. Fehlende Anreize zur Leistungsbeschränkung | 37 |
| 1.5. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als Korrektiv | 38 |
| 2 Das Wirtschaftlichkeitsgebot | 40 |
| 2.1. Grundlagen | 40 |
| 2.2. Kriterien des Wirtschaftlichkeitsgebotes | 41 |
| 2.2.1. Zweckmäßigkeit der Leistungen | 41 |
| 2.2.2. Ausreichende Leistungen | 43 |
| 2.2.3. Notwendigkeit der Behandlung | 44 |
| 2.2.4. Wirtschaftlichkeit (im engeren Sinne) | 46 |
| 2.2.5. „Wirtschaftlich" heißt nicht „billig" | 47 |
| 2.3. Konkretisierung des Wirtschaftlichkeitsgebotes | 48 |
| 2.3.1. Rechtliche Maßnahmen | 48 |
| 2.3.2. Überprüfung des Wirtschaftlichkeitsgebotes | 48 |
| 2.4. Zulässige Beschränkung der Berufsfreiheit | 50 |
| 2.4.1. Entscheidungen des Bundesverfassungsgerichts | 50 |
| 2.4.2. Spannungsfeld zwischen Therapiefreiheit und Sparzwängen | 51 |
| 3 Verfahrensgrundsätze der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 54 |
| 3.1. Rechtsgrundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 54 |
| 3.1.1. § 106 SGB V und Wirtschaftlichkeitsprüfungs-Verordnung | 54 |
| 3.1.2. Prüfvereinbarung | 55 |
| 3.1.3. Richtlinien zur zahnärztlichen Behandlung | 57 |
| 3.2. Weitere Regelungen | 58 |
| 3.2.1. Neue Untersuchungs-und Behandlungsmethoden | 58 |
| 3.2.2. Qualitätssicherung | 59 |
| 3.2.3. Bundesmantelvertrag-Zahnärzte | 60 |
| 3.3. Prüfgremien | 61 |
| 3.3.1. Prüfungs- und Beschwerdeausschuss | 61 |
| 3.3.2. Der unabhängige Vorsitzende | 62 |
| 3.3.3. Kammern und gemeinsame Ausschüsse | 63 |
| 3.3.4. Geschäftsstellen der Prüfgremien | 64 |
| 3.4. Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 66 |
| 3.4.1. Vorgaben des § 106 SGB V | 66 |
| 3.4.2. Abgrenzungsfragen | 67 |
| 3.5. Prüfmethoden der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 69 |
| 3.5.1. Übersicht | 69 |
| 3.5.2. Zulässigkeit weiterer Prüfmethoden | 70 |
| 3.5.3. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004 | 70 |
| 3.6. Einleitung des Prüfverfahrens | 72 |
| 3.6.1. Einleitung ohne Prüfantrag | 72 |
| 3.6.2. Einleitung nach Prüfantrag | 72 |
| 3.6.3. Vorauswahl | 73 |
| 3.6.4. Frist und Verjährung | 74 |
| 3.7. Durchführung des Prüfverfahrens | 74 |
| 3.7.1. Beteiligte des Verfahrens | 74 |
| 3.7.2. Datenübermittlung | 75 |
| 3.7.3. Neues Quartal -neue Prüfung | 77 |
| 3.7.4. Prüfarzt und Prüfbericht | 78 |
| 3.7.5. Nichtöffentlichkeit des Verfahrens | 79 |
| 3.7.6. Beurteilungs- und Ermessensspielraum der Prüfgremien | 79 |
| 3.7.7. Aufsicht und Haftung der Vorstände | 80 |
| 3.8. Verfahrensrechte des Zahnarztes | 81 |
| 3.8.1. Rechtliches Gehör | 81 |
| 3.8.2. Recht auf Akteneinsicht | 82 |
| 3.8.3. Rechtsbeistand und anwaltliche Vertretung | 83 |
| 3.9. Besonderheiten der zahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung | 85 |
| 3.9.1. Vermehrbare und nicht vermehrbare Leistungen | 85 |
| 3.9.2. Prüfungsrelevante Leistungen | 86 |
| 3.9.3. Parodontose-Behandlungen | 87 |
| 3.9.4. Ausschluss der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 88 |
| 4 Zufälligkeitsprüfung / Stichprobenprüfung | 90 |
| 4.1. Neuregelung durch die Gesundheitsreform 2004 | 90 |
| 4.1.1. Sinn und Zweck der Zufälligkeitsprüfung | 91 |
| 4.1.2. Gegenstand der Zufälligkeitsprüfung | 91 |
| 4.1.3. Richtlinien zur Zufälligkeitsprüfung | 92 |
| 4.2. Zufälligkeitsprüfung als Auswahlverfahren | 93 |
| 4.2.1. Auswahlkriterien | 94 |
| 4.2.2. Konsequenz der Auswahlentscheidung | 94 |
| 4.2.3. Datenübermittlung | 95 |
| 4.2.4. Vorauswahl | 96 |
| 4.3. Eröffnung des Prüfverfahrens | 97 |
| 4.3.1. Prüfmethoden in der Zufälligkeitsprüfung | 97 |
| 4.3.2. Prüfmaßnahmen | 97 |
| 4.3.3. Zufälligkeitsprüfung als Damoklesschwert | 98 |
| 5 Einzelfallprüfung | 100 |
| 5.1. Grundlagen | 100 |
| 5.1.1. Durchführung der Einzelfallprüfung | 100 |
| 5.1.2. Varianten der Einzelfallprüfung | 101 |
| 5.1.3. Vorteile der Einzelfallprüfung | 101 |
| 5.1.4. Nachteile und Schwierigkeiten der Einzelfallprüfung | 102 |
| 5.2. Strenge Einzelfallprüfung | 104 |
| 5.3. Repräsentative / eingeschränkte Einzelfallprüfung | 105 |
| 5.3.1. Grundlagen | 105 |
| 5.3.2. Voraussetzungen der repräsentativen Einzelfallprüfung | 105 |
| 5.4. Beispielhafte Prüfung von Einzelfällen | 107 |
| 5.5. Die zahnärztliche Behandlung in der Einzelfallprüfung | 109 |
| 5.5.1. Bedeutung der Einzelfallprüfung | 109 |
| 5.5.2. Beurteilung zahnärztlicher Nachbehandlungen | 109 |
| 5.5.3. Beweisunsicherheit der Einzelfallprüfung | 110 |
| 5.5.4. Vorrang der statistischen Vergleichsprüfung | 111 |
| 6 Statistische Vergleichsprüfung | 114 |
| 6.1. Grundlagen | 114 |
| 6.1.1. Begrifflichkeiten | 115 |
| 6.1.2. Bisherige Regelprüfmethode und ihre Vorteile | 115 |
| 6.1.3. Änderungen durch die Gesundheitsreform 2004 | 116 |
| 6.1.4. Notwendigkeit der Regelung in der PrüfVereinbarung | 117 |
| 6.2. Fallzahl, Fallwert und Statistik | 118 |
| 6.2.1. Fallzahl | 118 |
| 6.2.2. Fallwert | 118 |
| 6.2.3. Statistik | 119 |
| 6.3. Annahmen der statistischen Vergleichsprüfung | 121 |
| 6.3.1. Wirtschaftliche Behandlungsweise aller Zahnärzte | 121 |
| 6.3.2. Vergleichbares Abrechnungsverhalten | 122 |
| 6.3.3. Vertikalvergleich mit eigenen Werten | 123 |
| 6.4. Überschreitungskategorien nach der Rechtsprechung | 125 |
| 6.4.1. Grundlagen | 125 |
| 6.4.2. Normale Streuung | 126 |
| 6.4.3. Übergangszone | 126 |
| 6.4.4. Offensichtliches Missverhältnis | 128 |
| 6.4.5. Die Gauß'sehe Normal Verteilung | 129 |
| 6.4.6. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien | 131 |
| 6.5. Vergleich von Leistungssparten und Einzelleistungen | 133 |
| 6.5.1. Gesamtfallwert als Aufgreifkriterium | 133 |
| 6.5.2. Vergleich von Leistungssparten | 133 |
| 6.5.3. Vergleich von Einzelleistungen | 135 |
| 6.6. Bildung der Vergleichsgruppe | 142 |
| 6.6.1. Vergleichsgruppenach Fachgebieten | 142 |
| 6.6.2. Verfeinerung nach Schwerpunktbildung | 144 |
| 6.6.3. Auswirkungen von Zusatzbezeichnungen | 146 |
| 6.6.4. Größe und Homogenität der Vergleichsgruppe | 147 |
| 6.6.5. Beurteilungsspielraum der Prüfgremien | 148 |
| 6.7. Funktion der Grenzwerte | 150 |
| 6.7.1. Einleitung der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 150 |
| 6.7.2. Vermutung der Unwirtschaftlichkeit | 150 |
| 6.8. Das Erfordernis einer intellektuellen Prüfung | 154 |
| 6.8.1. Notwendigkeit eines typischen Geschehensablaufs | 154 |
| 6.8.2. Berücksichtigung der konkreten medizinischen Behandlung | 154 |
| 6.8.3. Übereinstimmung der Leistungsbedingungen | 155 |
| 6.8.4. Zeitpunkt der intellektuellen Überprüfung | 155 |
| 6.9. Darlegungspflicht und Sachverhaltsaufklärung | 156 |
| 6.9.1. Darlegungspflicht des Zahnarztes | 156 |
| 6.9.2. Dokumentation und Schweigepflicht | 157 |
| 6.9.3. Folgen einer unterlassenen Mitwirkung | 158 |
| 6.9.4. Sachverhaltsaufklärung durch die Prüfgremien | 159 |
| 6.9.5. Grenzen der Aufklärungspflicht | 160 |
| 7 Einwendungsmöglichkeiten des Zahnarztes | 162 |
| 7.1. Praxisbesonderheiten | 162 |
| 7.1.1. Was sind Praxisbesonderheiten? | 162 |
| 7.1.2. Homogenes Leistungsspektrum | 163 |
| 7.1.3. Die unterschiedlichen Typen einer Zahnarztpraxis | 164 |
| 7.1.4. Zahnärztliche Praxisbesonderheiten | 165 |
| 7.1.5. Anfängerpraxis | 166 |
| 7.1.6. Weitere mögliche Praxisbesonderheiten | 167 |
| 7.2. Was sind keine Praxisbesonderheiten? | 168 |
| 7.3. Anerkennung von Praxisbesonderheiten | 170 |
| 7.3.1. Nachweis der Praxisbesonderheiten | 170 |
| 7.3.2. Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten | 170 |
| 7.3.3. Ermittlung der Mehrkosten | 172 |
| 7.4. Kompensatorische Einsparungen | 174 |
| 7.4.1. Grundlagen | 174 |
| 7.4.2. Kausaler Zusammenhang | 174 |
| 7.4.3. Nachweis der Kausalität | 175 |
| 7.5. Darstellung der prüfrelevanten BEMA-Leistungen | 176 |
| 8 BEMA-Abrechnungsziffern im Einzelnen | 178 |
| 8.1. BEMA-Nr. Ä1 (Ber) | 178 |
| 8.2. BEMA-Nr. 01 (U) | 178 |
| 8.3. BEMA-Nr. 03 (Zu) | 185 |
| 8.4. Allgemeines zur Röntgendiagnostik | 187 |
| 8.5. BEMA-Nr. Ä 925a (Rö2) | 192 |
| 8.6. BEMA-Nr. Ä 925b (Rö5) | 195 |
| 8.7. BEMA-Nr. Ä 925c (Rö8) | 196 |
| 8.8. BEMA-Nr. Ä 925d (Stat) | 199 |
| 8.9. BEMA-Nr. Ä 935d (OPG) | 201 |
| 8.10. BEMA-Nr. 8 (ViPr) | 204 |
| 8.11. BEMA-Nr. 10 (ÜZ) | 206 |
| 8.12. BEMA-Nr 12 (bMF) | 210 |
| 8.13. BEMA-Nrn. 13a - 13d (Fl - F4) | 215 |
| 8.14. BEMA-Nr. 16 (St) | 224 |
| 8.15. BEMA-Nr. 23 (EKr) | 226 |
| 8.16. BEMA-Nr. 25 (Cp) | 228 |
| 8.17. BEMA-Nr. 26 (P) | 232 |
| 8.18. BEMA-Nr. 28 (VitE) | 236 |
| 8.19. BEMA-Nr. 31 (Trepl) | 240 |
| 8.20. BEMA-Nr. 32 (WK) | 243 |
| 8.21. BEMA-Nr. 34 (Med) | 246 |
| 8.22. BEMA-Nr. 35 (WF) | 249 |
| 8.23. BEMA-Nr. 38 (N) | 253 |
| 8.24. BEMA-Nrn. 40, 41 a, 41 b (I, Ll, L2) | 256 |
| 8.25. BEMA-Nrn. 43, 44 (XI, X2) | 264 |
| 8.26. BEMA-Nr. 45 (X3) | 268 |
| 8.27. BEMA-Nr. 46 (XN) | 272 |
| 8.28. BEMA-Nr. 47a (Ostl) | 275 |
| 8.29. BEMA-Nr. 49 (Exzl) | 278 |
| 8.30. BEMA-Nr. 50 (Exz2) | 281 |
| 8.31. BEMA-Nr. 105 (Mu) | 284 |
| 8.32. BEMA-Nr. 106 (sK) | 288 |
| 8.33. BEMA-Nr. 107 (Zst) | 292 |
| 8.34. Parodontose-Behandlung | 294 |
| 9 Ergebnis der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 298 |
| 9.1. Keine Beanstandung | 298 |
| 9.2. Beratung des Zahnarztes | 298 |
| 9.2.1. Bisherige Rechtslage | 298 |
| 9.2.2. Änderungen durch die Gesundheitsreform | 299 |
| 9.2.3. Gebot der sorgfaltigen Abwägung von Prüfmaßnahmen | 300 |
| 9.3. Vergleich zwischen Zahnarzt und Prüfgremium | 300 |
| 9.3.1. Grundsätzliches | 300 |
| 9.3.2. Praktischer Verlauf des Vergleichsangebotes | 300 |
| 9.3.3. Anfechtungsmöglichkeit durch KZV und Krankenkassen | 305 |
| 9.4. Honorarkürzung | 308 |
| 9.4.1. Ermessensspielraum hinsichtlich des Kürzungsumfangs | 308 |
| 9.4.2. Pflicht zur Honorarkürzung durch die Prüfgremien | 309 |
| 9.4.3. Kein Ermessen in Bezug auf fehlendes Verschulden | 311 |
| 9.4.4. Vertrauensschutz nur im Ausnahmefall | 312 |
| 9.4.5. Zulässige Schätzung des Kürzungsbetrages | 312 |
| 9.5. Erlass eines Prüfbescheids | 313 |
| 9.5.1. Der Prüfbescheid als Verwaltungsakt | 314 |
| 9.5.2. Formelle Anforderungen | 314 |
| 9.5.3. Begründungspflicht der Prüfgremien | 315 |
| 10 Reaktionsmöglichkeiten des Zahnarztes | 320 |
| 10.1. Annahme der Honorarkürzung | 320 |
| 10.2. Rechtsschutzmöglichkeiten | 320 |
| 10.3. Widerspruch | 321 |
| 10.3.1. Grundlagen | 321 |
| 10.3.2. Widerspruchsfrist | 323 |
| 10.3.3. Aufschiebende Wirkung des Widerspruchs | 324 |
| 10.3.4. Das Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss | 325 |
| 10.3.5. Verschlechterungsmöglichkeit zu Lasten des Zahnarztes | 326 |
| 10.4. Klage vor dem Sozialgericht | 328 |
| 10.4.1. Grundlagen | 328 |
| 10.4.2. Klagefrist und Rechtsbehelfsbelehrung | 328 |
| 10.4.3. Keine aufschiebende Wirkung der Klage | 329 |
| 10.4.4. Klagebefugnis und Rechtsschutzbedürfnis | 330 |
| 10.4.5. Form, Klageantrag und Klagegegner | 332 |
| 10.4.6. Besetzung des Gerichts | 332 |
| 10.4.7. Gegenstand der gerichtlichen Überprüfung | 334 |
| 10.5. Berufung, Revision und Sprungrevision | 336 |
| 10.5.1. Berufung vor dem Landessozialgericht | 336 |
| 10.5.2. Revision vor dem Bundessozialgericht | 337 |
| 10.5.3. Sprungrevision zum Bundessozialgericht | 340 |
| 10.6. Kosten des Verfahrens | 342 |
| 10.6.1. Verfahrenskosten der Wirtschaftlichkeitsprüfung | 342 |
| 10.6.2. Anwaltskosten im Widerspruchsverfahren | 342 |
| 10.6.3. Verfahrens- und Anwaltskosten im Gerichtsverfahren | 343 |
| 10.6.4. Kostenerstattung durch die Rechtsschutzversicherung | 343 |
| 11 Disziplinar- und strafrechtliche Konsequenzen | 346 |
| 11.1. Disziplinarbefugnisse der KZV | 346 |
| 11.1.1. Disziplinarverfahren wegen Unwirtschaftlichkeit | 346 |
| 11.1.2. Antrag und Verfahren | 347 |
| 11.2. Entziehung der KZV-Zulassung | 348 |
| 11.2.1. Störung des Vertrauensverhältnisses | 348 |
| 11.2.2. Verhältnismäßigkeit der Maßnahme | 349 |
| 11.3. Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten | 351 |
| 12 Anhang | 354 |
| 12.1. Maßgebliche Vorschriften zur Wirtschaftlichkeitsprüfung | 354 |
| 12.2. Auszug aus dem BEMA-Kurzverzeichnis 2004 | 364 |
| 12.2.1. In Kapitel 8 ausführlich behandelte BEMA-Ziffern | 364 |
| 12.2.2. In Kapitel 8 erwähnte weitere BEMA-Ziffern | 365 |
| 13 Rechtsprechungsverzeichnis | 368 |
| 13.1. Urteile des Bundesverfassungsgerichts | 369 |
| 13.2. Urteile des Bundessozialgerichts | 370 |
| 13.3. Urteile des Landessozialgerichts | 379 |
| 13.4. Urteile des Sozialgerichts | 381 |
| 14 Literaturverzeichnis | 383 |
| 15 Stichwortverzeichnis | 390 |
| Mehr eBooks bei www.ciando.com | 390 |
