Komplikationen und Spätfolgen (S. 20-21)

Jacqueline Müller-Nordhorn, Stefan N. Willich

Venöse thromboembolische Ereignisse sind einer hohen Rate an Rezidiven und einer insgesamt erhöhten Mortalität verbunden (Kearon 2003, White 2003, Geerts et al. 2001). Spätfolgen sind das postthrombotische Syndrom und die chronisch-venöse Insuffizienz, die mit einer eingeschränkten gesundheitsbezogenen Lebensqualität der Patienten verbunden sind.

Rezividierende Episoden

Das Risiko eines rezidivierenden thromboembolischen Ereignisses nach dem Absetzen der Antikoagulation ist entscheidend davon abhängig, ob das initiale Ereignis mit einem vorübergehenden oder persistierenden Risikofaktor assoziiert war (Kearon 2003). So liegt das Risiko eines Rezidivs bei einem vorübergehenden Risikofaktor wie z. B. einer vorausgegangenen Operation nach dem Absetzen der Antikoagulation bei ca. 3%. Bei Patienten mit einem persistierenden Risikofaktor wie z. B. einer Tumorerkrankung oder bei einer »idiopathischen « Thrombose ist das Risiko eines Rezidivs ca. 10%. Bestimmte biochemische Anomalien sind ebenfalls mit einem erhöhten Risiko eines Rezidivs verbunden. Vor allem das Antiphospholipidsyndrom zeigt ein etwa 2fach erhöhtes Risiko eines Rezidivs.

Das Risiko ist direkt nach dem Absetzen der Antikoagulation am höchsten, bleibt aber auch im weiteren Verlauf kontinuierlich erhöht. Ohne Therapie haben etwa 50% der Patienten mit symptomatischer proximaler tiefer Beinvenenthrombose oder Lungenembolie eine rezidivierende Episode innerhalb von drei Monaten. Das Risiko eines Rezidivs ist nach proximaler tiefer Beinvenenthrombose und Lungenembolie ähnlich hoch. Rezidivierende Episoden treten nach einer Lungenembolie meist in Form ebenfalls einer Lungenembolie (ca. 60% der Episoden) und nach einer tiefen Beinvenenthrombose in Form einer tiefen Beinvenenthrombose (ca. 80% der Episoden).

Daher ist die Mortalität durch ein rezidivierendes venöses thromboembolisches Ereignis nach einer Lungenembolie etwa doppelt so hoch im Vergleich zur tiefen Beinvenenthrombose. Im Vergleich zur proximalen tiefen Beinvenenthrombose oder Lungenembolie haben distale tiefe Beinvenenthrombosen ein deutlich geringeres Risiko eines Rezidivs. Innerhalb der ersten sechs Monate treten Rezidive bei Patienten, die über einen kürzeren Zeitraum eine antikoagulative Therapie erhalten hatten, meist im selben Bein auf, vermutlich aufgrund der Reaktivierung des initialen Thrombus. Nach sechs Monaten können Rezidive auch die andere Seite betreffen, hier scheinen systemische Faktoren eine größere Rolle als lokale Faktoren zu spielen.

Postthrombotisches Syndrom

Das postthrombotische Syndrom entsteht durch eine Schädigung der Venenklappen mit venöser Insuffizienz und Ausbildung von Ödemen, Hypoxie und unter Umständen zu Hautulzerationen. Das postthrombotische Syndrom ist eine häufige Komplikation nach tiefer Beinvenenthrombose und entwickelt sich in 20–50% der Patienten innerhalb von ein bis zwei Jahren nach symptomatischer tiefer Beinvenenthrombose (Kahn u. Ginsberg 2004). So zeigte sich in einer Kohortenstudie von Prandoni et al. (1996), dass bei Patienten nach erster Episode einer symptomatischen tiefen Beinvenenthrombose die kumulative Inzidenz des postthrombotischen Syndroms 17% nach 1 Jahr, 23% nach 2 Jahren, 28% nach 5 Jahren und 29% nach 8 Jahren betrug.

Die Patienten waren dazu ermutigt worden, Kompressionsstrümpfe zu tragen. Eine schwere Form mit Entstehung von venösen Ulzera tritt bei etwa einem Viertel bis einem Drittel der Patienten mit postthrombotischem Syndrom auf (Kahn u. Ginsberg 2004). Als Hauptrisikofaktor für die Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms gilt die rezidivierende, ipsilaterale tiefe Beinvenenthrombose, die das Risiko etwa 6fach erhöht (Kahn u. Ginsberg 2004). Rezidivierende tiefe Beinvenenthrombosen führen vermutlich über eine Schädigung bereits angegriffener Venenklappen und eine zusätzliche Obstruktion der Venen zum postthrombotischen Syndrom. Es gibt nur eine geringe Assoziation zwischen dem Schweregrad der initialen Thrombose in der Phlebographie und der Ausbildung eines postthrombotischen Syndroms.