Die im Qualitätsmanagement verwendeten Begriffe sind häufig schwer verständlich, weshalb nachfolgend die Definition von verschiedenen Begriffen erläutert wird.
Schlägt man im Duden unter dem Begriff Qualität nach, findet man das aus dem lateinischen stammende Wort qualitas, welches mit Beschaffenheit bzw. Güte oder Wert erklärt wird.[1] In der Fachliteratur, die sich mit QM befasst, findet man den Begriff häufig durch die mittlerweile abgelöste Norm DIN EN ISO 8402 wie folgt erklärt:
„Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit bzgl. ihrer Eignung, festgelegte und vorausgesetzte Erfordernisse zu erfüllen“[2]
Diese Formulierung ist wertneutral gehalten und branchenübergreifend gültig, wobei sie sich, wenn man „Einheit“ mit „Dienstleistung“ austauscht, auch auf den Dienstleistungssektor, wenn auch nur eingeschränkt, übertragen lässt. Dieser Transfer auf den Dienstleistungsbereich, speziell auf den Pflegebereich wird durch die immer knapper werdenden finanziellen Ressourcen sowie das wirtschaftlich und konkurrenzfähige Handeln der Unternehmen immer wichtiger und zwingt das Gesundheitswesen neue Wege in der Qualität der Arbeit zu gehen.[3] Um diesen Qualitätszuwachs bspw. im Krankenhaus zu verwirklichen, bedient man sich eines Qualitätsmanagementsystems. Unter einem Qualitätsmanagementsystem versteht man die Summe aller Maßnahmen, die im Rahmen von QM durchgeführt werden, also die Aufbauorganisation, Abläufe, Verfahren und Mittel zur Verwirklichung des Qualitätsmanagements. Die Einzelmaßnahmen sind zu einem funktionierenden Gesamtsystem zusammenzufügen und jedwede implementierten Bestandteile des Qualitätsmanagements sind auf ihre Wirksamkeit und die Instrumente auf ihre Reliabilität und Validität zu überprüfen. Daneben ist das Finden von Störquellen und Entwicklung von Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen zur Vermeidung von Fehlern und Mängeln ebenso wichtig wie die vorangegangenen Bestandteile.[4] Nach der DIN ISO 9000:2000 ist ein Qualitätsmanagementsystem ein Managementsystem zum Leiten und Lenken einer Organisation. Die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems ist im Sinne der Norm eine strategische Entscheidung und eine Führungsaufgabe deren Verantwortung nicht an andere Mitarbeiter[5] wie z.B. Qualitätsmanagementbeauftrage delegiert werden kann.[6] Die oberste Führungsebene muss bspw. die Qualitätspolitik festlegen, sicherstellen, dass Qualitätsziele erreicht werden und die dazu nötigen Ressourcen bereitstellen.[7]
Die Pflegequalität, im Krankenhaus, wird u.a. durch die Wahrnehmung der Patienten bestimmt, welche die Qualitätsbeurteilung für sich selbst nach ihrem individuellen Erwartungs- bzw. Anspruchsniveau beurteilen.[8] Gerade im Krankenhaus fällt es dem Patienten, der in der Regel Laie ist, schwer, die vielfältigen Dienstleistungen nach ihrer Güte einzuschätzen. Die Qualität der Erbringung der medizinischen Leistungen kann der Patient kaum beurteilen, die der pflegerischen Leistungen etwas besser und die Dienstleistungsqualität von Service-, Hotel- und Verwaltungsleistungen am besten, da er in der Lage ist, diese mit den Serviceleistungen eines Hotels zu vergleichen.[9]
Abbildung 1: Dimensionen der Patientenzufriedenheit[10]
Um die Pflegequalität zu objektivieren und damit messen zu können, finden sich in der Literatur verschiedene Ansätze. Donabedian leistete hierzu einen Beitrag, als er im Jahr 1966 in „Evaluating the Quality of Medical Care“ verschiedene Qualitätsdimensionen, die Strukturqualität, die Prozessqualität und die Ergebnisqualität, veröffentlichte.[11]
Ein anderer sehr bekannter Ansatz stammt von Fiechter und Meier aus dem Jahr 1981, der die Pflegequalität anhand von Kriterien in vier Qualitätsstufen unterteilt. Nachfolgend werden diese beiden Ansätze ausführlicher erläutert.
Die Strukturqualität beinhaltet die im Zeitablauf relativ konstanten Charakteristika wie bspw. das Personal in qualitativer und quantitativer Hinsicht, Art und Umfang der materiellen Ausstattung der Einrichtung im baulichen und apparativem Sinn, die Infrastruktur, finanzielle Mittel, Organisationsaufbau und -ablauf, den Fortbildungsstand der Mitarbeiter/innen, usw..[12] Zieht man die Strukturqualität als Vergleichsmaßstab heran, um Einrichtungen miteinander zur vergleichen, entsteht daraus keine für die Qualitätsmessung geeignete Aussage, da die Strukturkategorie eher das Vermögen widerspiegelt, eine bestimmte Qualität erbringen zu können und weniger die Qualität selbst. Ein weiteres Problem ergibt sich bei dem meistversprechenden Bestandteil der Struktur, der Qualifikation, die sich aus dem Wissen des Personals zusammensetzt und der Umsetzung und Anwendung des Wissens. Entscheidend ist hier die richtige Anwendung des Wissens im richtigen Moment. Dies lässt sich jedoch, möchte man diese Fähigkeit des Personals feststellen, nicht etwa mit einer schriftlichen Prüfung des theoretischen Wissens messen, da hier im richtigen Moment eine Transferleistung bzgl. des praktischen Handelns erbracht werden muss.[13]
Die Prozessqualität wird als wichtigster Teil der Qualitätskategorisierung nach Donabedian angesehen. Diese Kategorie umfasst alle Maßnahmen, die im Laufe einer Behandlung unter Berücksichtigung der jeweils spezifischen Situation und individuellen Krankheitsmerkmale des Patienten ergriffen – oder nicht ergriffen worden sind.[14] Die Prozessqualität beschäftigt sich also mit dem eigentlichen Leistungsgeschehen wie bspw. der Erbringung der medizinischen Leistungen in Form von Behandlung und Diagnostik und den Prozessabläufen in der Pflege und ist gewöhnlich der Hauptansatzpunkt bei der Einführung eines Qualitätsmanagementsystems. Hierbei geht man von der Annahme aus, dass die Behandlungsergebnisse dann am besten sind, wenn die Behandlung selbst nach dokumentierten und strukturierten Prozessabläufen erfolgt, die sich am aktuellen medizinischen und pflegerischen Wissensstand orientiert. Dennoch hat eine noch so perfekt ausgeführte Handlung nicht zwingend ein positives Behandlungsergebnis zur Folge, ebenso wie eine vom Standard abweichende ein schlechtes Heilungsergebnis zur Folge haben muss. Bedient man sich gut evaluierten Vorgehensweisen, so ist die Wahrscheinlichkeit höher, keinen Schritt zu übergehen und den gerade behandelten Patienten zu einem ähnlichen Heilungserfolg zu bringen, wie die vorangegangenen, die zur Entwicklung des Behandlungsstandards beigetragen haben.[15] Berücksichtigt man, dass man im Pflegebereich eine Dienstleistung erbringt, die in hohem Maße von individuellen, also subjektiven, Faktoren abhängt, so ist erstens, ein eng am Behandlungsstandard angelehntes Handeln in vielen Fällen nicht möglich und zweitens widerspricht es den Struktureigenschaften professionellen Handelns, wie es Oevermann in seinem Modell der autonomen Lebenspraxis versteht. Da eine ausschließliche Vorgehensweise nach Standards neben der Anwendung systematisierten Wissens kein individuelles Fallverstehen und damit professionelles Handeln ermöglicht.
Die Ergebnisqualität spiegelt den Grad der Erreichung der spezifischen Ziele und die Befriedigung der Erwartung, im Krankenhaus bspw. die Verbesserung des Gesundheitszustands der Patienten nach einem Behandlungsprozess, wider. Primär liegt die Beurteilung bei den Patienten aber auch bei dessen Angehörigen, den behandelnden Ärzten, den Mitarbeitern und den Krankenkassen, die sowohl interne Erwartungen und Ziele als auch die Erwartungen und Ziele von Außenstehenden beleuchten. Verwendete Instrumente zur Operationalisierung sind Heilungsstatistiken, die Infektionsrate einer Klinik, Komplikations- und Verweildauerübersichten, Zufriedenheitsbefragungen bei Patienten und bei Mitarbeitern, Imageanalysen oder Benchmarkvergleiche.[16] In der Praxis gestaltet sich die Messung der Ergebnisqualität jedoch schwierig, da sich das angestrebte Ziel der Verbesserung des Krankheitszustandes von Patienten nicht ohne weiteres objektiv definieren und messen lässt.[17] Dies ist zudem bei einer Erkrankung bzw. einem abgegrenzten Gesundheitsproblem noch vorstellbar, jedoch bei einem Zusammenspiel von mehreren Erkrankungen, die immer individuell verschieden sind, umso schwieriger. Des Weiteren sollte der Zeitpunkt der Evaluation der Ergebnisqualität möglichst frühzeitig stattfinden, da der Bezug zum Behandlungsprozess sonst umso geringer sein wird, je länger der Zeitraum zwischen der Behandlung des Patienten und der Beurteilung der Ergebnisqualität ist. Ohne Frage ist auch die subjektive Betrachtungsweise durch strukturierte...
