Kapitel 1 Theoretische Grundlagen (S. 5)

Auf einen Blick und Im Detail

Einige ausführliche und klinisch orientierte Leitfäden der Elektrokardiographie, wie etwa Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice [1], enthalten keine Kapitel über theoretische Grundlagen.Es wird angenommen,dass die Leser das entsprechende Wissen während ihrer medizinischen Ausbildung erworben haben. Wir sind der Meinung, dass einige theoretische Grundkenntnisse für die Handhabung des EKGs hilfreich sind. Die speziellen anatomischen und pathophysiologischen Voraussetzungen werden dann in späteren Kapiteln diskutiert.

1 Anatomie des Reizbildungs- und Reizleitungssystems

Abbildung 1.1 zeigt die Anatomie des Reizbildungs- und Reizleitungssystems. Der normale kardiale elektrische Impuls wird durch den sinoatrialen (SA) Knoten, genannt Sinusknoten (SK) gebildet, der in der superioren und posterioren Wand des rechten Atriums lokalisiert ist. Die peripheren Zellen des Sinusknotens sind Reizleitungsfasern. Mehrere intra- und interatriale Reizleitungsbündel sind beschrieben worden (wie etwa das Bachman-Bündel), aber deren Funktion wurde nicht bewiesen.

Der atrioventrikuläre (AV) Knoten liegt gleich oberhalb des interventrikulären Septums. Er ist charakterisiert durch eine funktionelle longitudinale Teilung in zwei Leitungsbündel, das Alpha- und das Betabündel. Diese Bündel besitzen verschiedene Reizleitungsgeschwindigkeiten und Refraktärperioden und können – wie jedes Leitungssubstrat – auch retrograd leiten (diese Eigenschaften sind die Grundlage für die Kreisbewegungen des elektrischen Impulses bei der AVKnoten- Reentry-Tachykardie)

Der AV-Knoten ist direkt mit dem His-Bündel verbunden, einem 20 mm langen Bündel, das das Septum hinunterläuft und sich in verschiedene Äste aufzweigt. Der erste Ast ist der linksposteriore Faszikel, der ein relativ großes Kaliber hat und sich in die posterioren und inferioren Anteile des linken Ventrikels ausbreitet.

Einige Millimeter weiter teilt sich das restliche His-Bündel auf in den rechten Tawara-Schenkel, der den rechten Ventrikel versorgt, und in den linksanterioren Faszikel, der für die Erregung des hochlateralen Anteils des linken Ventrikels verantwortlich ist. Der linksposteriore Faszikel und der linksanteriore Faszikel zusammen werden der linke Tawara-Schenkel genannt.

In etwa der Hälfte der intraventrikulären Systeme findet sich ein vierter Faszikel, der als linksmedialer Faszikel bezeichnet wird, oder es besteht sogar ein plurifaszikuläres ventrikuläres Reizleitungssystem mit bis zu zehn kleinen Faszikeln [2]. Alle diese rechten und linken Faszikel teilen sich in kleinere Verästelungen auf, die feinsten Fasern, die die Arbeitszellen des Herzmuskels erreichen, werden Purkinje-Fasern genannt.

2 Normale Reizleitung

Der elektrische Impuls des Sinusknotens wird durch dessen periphere Zellen an die nächst gelegenen Arbeitszellen des Vorhofs übergegeben. Er pflanzt sich dann in konzentrischen Wellen über den rechten Vorhof fort und erreicht den linken Vorhof und den AV-Knoten.

Im AV-Knoten wird die Reizleitungsgeschwindigkeit um 60–120 ms verlangsamt.Normalerweise wird der Reiz über das langsame Alpha-Bündel geleitet.Diese Abbremsung erlaubt es, dass sich die atrioventrikulären Klappen öffnen und sich die Ventrikelwand entspannt, wodurch die passive Füllung des Ventrikels ermöglicht wird.Unterstützt wird diese passive ventrikuläre Füllung (während der ventrikulären Diastole) durch die Kontraktion des Vorhofs (den atrialen Kick) während der atrialen Systole.

Der elektrische Reiz breitet sich dann sehr rasch (mit einer Geschwindigkeit von 4 m/s) weiter aus in das His-Bündel, in die ventrikulären Faszikel und die Purkinje- Fasern.