1 Geschichte der Lokalanästhesie und der Neuraltherapie

1.1 Einleitung

Die Geschichte der Schmerzausschaltung ▶ [274], sei sie prophylaktisch vor einem operativen Eingriff oder therapeutisch zur Behandlung bestehender Schmerzen, nimmt einen vorrangigen Platz in der Medizin ein, ist doch der durch Krankheit oder Verletzungen verursachte Schmerz eines der häufigsten Symptome im medizinischen Alltag. Die Wege einer gezielten Schmerzbehandlung waren bis Ende des 19. Jahrhunderts sehr unterschiedlich. Neben der allgemeinen medikamentösen Form wurden unterschiedliche Verfahren zur lokalen Schmerzverringerung für operative Eingriffe wie die Gewebsquetschung, später Nervenkompression mit Pelotte oder die Lokalanwendung von Kälte zur Schmerzreduktion entwickelt.

Eine völlig neue Form der lokalen Schmerzbehandlung wurde erstmals 1839 von Lundy, Taylor und Washington beschrieben. Sie versuchten mithilfe von Morphinlösungen, die mit Vorstufen der heutigen Injektionsspritze unter die Haut appliziert wurden, eine Schmerzreduktion zu erreichen. Mit der Entwicklung der Spritze durch den Franzosen Pravaz (1843) und der Hohlkanüle durch den Schotten Wood im gleichen Jahr gelang es dann erstmals, durch gezielte Injektionen von Morphinlösungen in schmerzhafte Zonen und an Nerven eine Schmerzlinderung zu erreichen. Die lokale Anästhesie, d. h. die völlige Schmerzfreiheit, war mit Morphinen jedoch nicht erreichbar.

Koller, Ophthalmologe an der Universität Wien, kam 1883 im Rahmen seiner neurologischen Weiterbildung in Kontakt mit Freud ▶ [274], ▶ [282]. Dieser besaß Erfahrungen mit Kokain, das er zur Behandlung von Herzkrankheiten und nervösen Erschöpfungszuständen bzw. bei Depressionen einsetzte. Im Eigenversuch stellte Freud neben der analeptischen Kokainwirkung zusätzlich den anästhesierenden Effekt auf die Zunge und die Mundschleimhaut fest und berichtete dem Kollegen hierüber. Koller konnte diese anästhesierende Wirkung im Eigenversuch selbst erleben, vor allem als er an einer schmerzhaften Zahnfleischentzündung litt und auf Anraten von Freud diese mit Kokainlösung bepinselte.

Koller, dem als operativ tätigen Ophthalmologen im Gegensatz zu Freud die schmerzfreie Operation mithilfe von Kokain naheliegend erschien, setzte diese Eigenschaft des Kokains therapeutisch um und führte nach Vorversuchen am Tier am 11. September 1883 die erste Staroperation in Lokalanästhesie durch. Am 17.10.1883 berichtete er erstmals von der erfolgreichen Anwendung von Kokain zur Lokalanästhesie am Auge in einer Sitzung der Ärzte in Wien. Dies war zugleich auch der Startschuss für die Lokalanästhesie in der gesamten operativen Medizin, die sich international daraufhin in atemberaubender Geschwindigkeit entwickelte.

Jetzt erst wurde Freud klar, an welch bahnbrechender Entdeckung er teilgenommen hatte. In einer Mitteilung in Heitlers „Zentralblatt für die gesamte Therapie" hatte er jedoch schon vor Koller über die anästhesierende Wirkung von Kokain berichtet und den Einsatz von Kokain bei örtlichen schmerzhaften Infektionen in Erwägung gezogen. Freud war eher am therapeutischen Einsatz interessiert als an der Möglichkeit einer lokalen Betäubung für operative Eingriffe. So empfahl er dem Ophthalmologen von Königstein, die Iritis und das Trachom mit Kokain anzugehen. Er selbst hatte versuchsweise (und erfolglos) mit einer gezielten Kokaininjektion an den N. trigeminus eine Trigeminusneuralgie zu behandeln versucht. Erwähnenswert ist der bereits 1863 in Paris veröffentlichte Bericht des peruanischen Generalarztes Moreno y Maiz über die tierexperimentelle Anästhesie des Ochsenfroschbeins mithilfe einer Kokaininfiltration.

1.2 Schmerzausschaltung und Schmerzbehandlung

1.2.1 Lokalanästhesie

Betrachtet man bis hierher die Anfangsphase der Lokalanästhesie, fallen bereits zu diesem sehr frühen Zeitpunkt 2 unterschiedliche Wege auf, die das neu entdeckte Medikament Kokain gehen sollte:

1. Die von der gesamten chirurgischen Medizin sehnlichst erwartete gezielte Lokalanästhesie, d. h. die Schmerzausschaltung zu operativen Zwecken.

2. Die von der Lokalanästhesie leicht verdeckte therapeutische Nutzung des Lokalanästhetikums bei bestehenden Schmerzen, sei es im Rahmen einer Neuralgie oder einer Gewebsentzündung (Freud).

Behält man diese zweigleisige Entwicklung im Auge und lässt sie sich nicht durch die auf den ersten Blick dominante reine Lokalanästhesie zu operativen Zwecken verdecken, gelingt mühelos die Differenzierung von Lokalanästhesie und Neuraltherapie. Dabei bedarf es auch weiterhin der Kenntnis um beide Wege, da die Technik der Lokalanästhesie bei der Durchführung der Neuraltherapie den handwerklichen Rahmen darstellt.

1.2.1.1 Infiltrations-, Leitungs- und Spinalanästhesie

In der raschen Fortentwicklung der Lokalanästhesie zu operativen Zwecken stehen die Namen Halstedt, Hall und Hartley für die Infiltrations- und Leitungsanästhesie, die sie tierexperimentell und später in der Humanchirurgie anwendeten. Dabei traten die ersten wesentlichen Nachteile des Medikaments Kokain zutage: Überdosierungsfolgen und die bei wiederholter Anwendung bestehende Abhängigkeit. Halstedt war durch zahlreiche Eigenversuche kokainabhängig geworden, konnte aber durch eine Entziehungskur geheilt werden; Hall, ebenfalls süchtig geworden, verstarb.

Die zunehmende Erfahrung mit dem Medikament Kokain brachte einerseits erfolgreiche Lokalanästhesien zur Operation, andererseits jedoch traten vermehrt Todesfälle durch Überdosierung auf. Es ist dem Pariser Chirurgen Reclus zu verdanken, dass mit der Korrektur der Dosierung des Kokains die Lokalanästhesie nach anfänglicher Euphorie durch eine Vielzahl iatrogener Todesfälle für die Chirurgie weiterhin bestehen blieb und weiterentwickelt werden konnte. Die von der Oberflächenanästhesie zunächst übernommene 20–30%ige Kokainlösung zeigte bei der Infiltrationsanästhesie gehäuft schwere Intoxikationsfolgen bis hin zum Exitus. Reclus gelang es, mit Verringerung der Konzentration, anfänglich auf 2–3%ige und später auf 0,5%ige Lösungen, sowohl Intoxikationen als auch Todesfälle zu vermeiden.

So entwickelte sich aus der Infiltrationsanästhesie, d. h. der lokalen Betäubung durch lokale Infiltration von Kokain, die Leitungsanästhesie, die selektive Ausschaltung von sensiblen peripheren Nerven. Mit einer weiter zentral ansetzenden Lokalanästhesie entwickelte Bier die Spinalanästhesie, die er am 15. August 1898 erstmalig erfolgreich durchführte. Seine Idee war es, durch die weiter zentral durchgeführte Anästhesie mit geringeren Mengen Kokain eine umfangreichere Anästhesie zu erzeugen als es die reine Leitungsanästhesie vermochte. Dies erreichte er durch intrathekale Injektion im Lumbalbereich mit 3 ml einer 0,5%igen Kokainlösung. Auch über den „postspinalen Kopfschmerz“ konnte Bier nach dem Selbstversuch mit dieser neuen rückenmarksnahen Anästhesie bereits berichten.

Der amerikanische Neurologe Corning hatte schon vor Bier erfolgreich die rückenmarksnahe Anästhesie durchgeführt, jedoch nicht zur Vorbereitung einer operativen Behandlung, sondern zur Therapie bestehender Schmerzen. Inwieweit es sich dabei um echte Spinalanästhesien durch intrathekale Applikation oder epidurale Anästhesien handelte, bleibt ungeklärt.

Soweit zur Geschichte der Lokalanästhesie, die unter den Augen der Öffentlichkeit eine bahnbrechende Entwicklung in der Chirurgie bedeutete. Mit dem Vormarsch der Lokalanästhesie konnte die Anzahl der...