Die Pflegekassen dürfen nach § 72 Abs.1 Satz1 SGB XI, zur Sicherstellung der teilstationären Pflege nur Pflegeeinrichtungen in Anspruch nehmen, mit denen ihre Landesverbände einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben.
Der Versorgungsvertrag ist das Bindeglied zwischen den Leistungsansprüchen der Versicherten auf stationäre Pflege und dem Sicherstellungsauftrag der Pflegekassen für ihre pflegerische Versorgung. Er bindet die Pflegeeinrichtung vertraglich, mit den Landesverbänden der Pflegekassen, in das öffentlich-rechtliche Leistungssystem der sozialen Pflegeversicherung ein und ermöglicht dadurch den Pflegekassen, entsprechend § 72 SGB XI ihren Sicherstellungsauftrag gegenüber den Versicherten zu erfüllen.
Die Tagesbetreuungseinrichtung für Senioren in Ludwigshafen mit Sozialpädagogischer Zielsetzung wird zur Versorgung der Versicherten zugelassen und verpflichtet. Als Gegenleistung erhält sie gemäß § 72 Abs.4 SGB XI einen Vergütungsanspruch gegenüber den Pflegekassen.
Parteien des Versorgungsvertrages sind gemäß § 72 Abs.2 Satz 1 SGB XI, einerseits der Leistungserbringer, also der Träger der teilstationären Tagesbetreuungseinrichtung mit sozialpädagogischer Zielsetzung in Ludwigshafen und andererseits die Landesverbände der Pflegekassen im Einvernehmen mit den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe, falls nach Landesrecht nicht der örtliche Träger zuständig ist.
Im Versorgungsvertrag sind Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen festzulegen, die die Pflegeeinrichtung laut § 72 Abs.1 Satz 1 SGB XI während der Dauer des Vertrages zu erbringen hat. Diese werden als „pflegebedingte“ Leistungen bezeichnet. Darunter versteht man die pflegerischen Leistungen, die für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlich sind (vgl. §§ 43 Abs. 2, 84 Abs. 4 SGB XI).
Der als „Umfang der pflegerischen Leistungen“ des Versorgungsauftrages festzulegende Teil, erfordert eine Absprache über die voraussichtliche Zahl der Versicherten, welche im Monats- oder Jahresdurchschnitt die Dienste der Pflegeeinrichtung in Anspruch nehmen werden und über die zu ihrer Versorgung erforderlichen Pflegebetten und sonstigen Betreuungskapazitäten.
Das Gesetz schreibt für jede Pflegeeinrichtung, die zur Versorgung der Versicherten zugelassen werden soll, einen individuellen Versorgungsvertrag mit einem konkreten Versorgungsauftrag vor. Das bedeutet, dass im Versorgungsvertrag eine Absprache über die für die Versorgung notwendige räumliche, personelle und sachlich-technische Ausstattung der Tagesbetreuungseinrichtung für Senioren mit sozialpädagogischer Zielsetzung getroffen werden muss.
Die Vorgabe entfällt, soweit die Landesverbände der Pflegekassen für den Personalbereich mit den Trägern der Einrichtung im Land einschlägige Rahmenvereinbarungen abgeschlossen haben, die gemäß § 75 Abs. 2 Nr.3 i.V.
m. Abs.1 Satz 4, für alle Pflegekassen und Pflegeeinrichtungen im Land unmittelbar verbindlich sind, oder hinsichtlich der räumlichen und sachlich-technischen Ausstattung bundesrechtliche Anforderungen nach dem Heimgesetz § 311 Abs. 3 SGB XI oder landesrechtliche Vorschriften bestehen.
Die Pflegeinstitution wird ausdrücklich in die Pflicht genommen, ihre Leistungen in Anspruch nehmenden Pflegebedürftigen, entsprechend dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse zu pflegen, zu versorgen und zu betreuen. Sie sind verpflichtet ihre Leistungen inhaltlich so zu gestalten und zu organisieren, dass eine humane Pflege unter Beachtung der Menschenwürde gewährleistet ist (§ 11 Abs. 1 SGB XI).
Die gleiche Verpflichtung treffen die Pflegekassen bei der Erfüllung ihres Sicherstellungsauftrags gemäß § 89 Satz 1 SGB XI. Die Landesverbände der Pflegekassen dürfen daher Versorgungsverträge nach § 72 Abs. 3 SGB XI nur mit solchen Pflegeheimen und Pflegediensten abschließen, die die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftlich pflegerische Versorgung bieten.
Beide genannten Begriffe - Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit - schließen die gebotene Qualität der Pflege ein.
Wenn ein Mensch durch Krankheit oder Unfall pflegebedürftig wird, bedeutet das für den Betroffenen und seine Familie oft eine große Belastung. Das Pflegeversicherungsgesetz bietet in dieser schwierigen Lebenssituation die Möglichkeit, optimale Hilfe und Unterstützung zu beantragen.
Das Pflegeversicherungsgesetz wurde zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit als neuer Zweig der Sozialversicherung geschaffen. Besondere Aufmerksamkeit gilt der in § 2 SGB XI geregelten Selbstbestimmung des Betroffenen.
Pflegebedürftige Menschen haben einen Rechtsanspruch auf Leistungen aus dem Pflegeversicherungsgesetz. Nach einer erfolgten Antragstellung prüft der Medizinische Dienst der Pflegekassen (MDK) die Voraussetzungen für eine Pflegebedürftigkeit.
Ein vom MDK beauftragter Arzt oder eine Pflegefachkraft führen beim Antragsteller einen Hausbesuch durch und ermitteln anhand vorgegebener Begutachtungsrichtlinien den Umfang der Pflegebedürftigkeit und stellen die Pflegestufe fest.
Die Begutachtung bildet die Grundlage für die Einstufung in einer der drei Pflegestufen.
Ein individueller Pflege- und Rehabilitationsplan wird aufgestellt, wobei der behandelnde Arzt, die Angehörigen und sonstige Pflegepersonen einbezogen werden. Es ist empfehlenswert, ab hier ein Pflegetagebuch zu führen.
Aufgrund des Gutachtens erteilt die Pflegekasse einen schriftlichen Bescheid. Gegen diese Entscheidung (Antragsablehnung oder Antragsanerkennung) kann innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch eingelegt werden.[31] Letztlich liegt die Entscheidung über die Art und Höhe der Pflegeleistungen bei der Pflegekasse.
Die Definition der Pflegebedürftigkeit sind in §§ 14 und 15 SGB XI geregelt. Als Grundpflege werden in § 14 SGB XI die Körperpflege, die Ernährung und die Mobilität bezeichnet. Die Stufen der Pflegebedürftigkeit werden in § 15 SGB XI beschrieben.
Wenn die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, besteht gemäß § 41 Abs. 1 Satz 1 SGB XI ein Anspruch auf teilstationäre Pflege. Das gilt insbesondere in Fällen einer kurzfristigen Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit oder der Ermöglichung einer Erwerbstätigkeit für die Pflegeperson bzw. ihrer teilweisen Entlastung.
Des Weiteren besteht ein Anspruch, wenn eine ständige Beaufsichtigung des Pflegebedürftigen für einige Stunden am Tag, bspw. in einer geeigneten Tagesbetreuungseinrichtung, notwendig ist.
Von der Pflegekasse werden die pflegebedingten Aufwendungen der teilstationären Pflege und die Aufwendungen der sozialen Betreuung übernommen. Ein Leistungskatalog gibt Auskunft über die Art der Leistung, Sachleistung oder Pflegegeld. Sachleistungen umfassen Pflegeleistungen eines ambulanten Dienstes, einer Tages-, Nacht-, oder Kurzzeitpflegeeinrichtung. Nach § 38 SGB XI es ist auch möglich, Geld- und Sachleistung zu kombinieren.
Die Pflegeleistungen für die Tages- und Nachtpflege entsprechen je nach Grad der Pflegebedürftigkeit nach § 41 Abs.2 SGB XI in der Pflegestufe I bis zu 384€, in der Pflegestufe II bis zu 921€ und in der Pflegestufe III bis zu 1.432€.
Zusätzliche Betreuungsleistungen können unter bestimmten Voraussetzungen in Anspruch genommen werden, z.B. wenn der pflegebedürftige Mensch in erheblichem Maß allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung bedarf, wie das bei dementiell Erkrankten der Fall ist.
Die Pflegekasse erstattet entsprechend § 45a Abs.1 Satz 2 SGB XI jährlich bis zu 460€.
Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes.
Abb. 3 Die Leistungen des Pflegeversicherungsgesetzes [32]
Eine Vergütungsvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger der Tagesbetreuungseinrichtung für Senioren mit Sozialpädagogischer Zielsetzung in Ludwigshafen und der Mehrheit der Kostenträger, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben, zustande.
Die Vergütungsvereinbarung ist in jedem Fall für einen zukünftigen Zeitraum (§ 85 Abs. 3 Satz 1 SGB XI) schriftlich abzuschließen.
Die vereinbarten Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein. Sie sind wegen des unterschiedlichen Versorgungsaufwandes in drei Pflegeklassen eingeteilt und entsprechen der Pflegestufe des Pflegebedürftigen.
Wenn die häusliche Pflege eines Pflegebedürftigen nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann, besteht gemäß § 41(1) SGB XI ein zeitlich nicht begrenzter Anspruch auf teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege.
Dies gilt insbesondere in Fällen
- einer kurzfristigen Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit,
- der Ermöglichung einer (Teil-) Erwerbsfähigkeit für die Pflegeperson
- einer beabsichtigten teilweisen Entlastung der Pflegeperson
- einer lediglich für einige Stunden am Tag notwendigen ständigen Beaufsichtigung des Pflegebedürftigen.
Die Leistungshöhe ist nach dem Grad der Pflegebedürftigkeit gestaffelt. Die teilstationäre Pflege umfasst auch die notwendige Beförderung.[33]
Ein Leistungsanspruch besteht in
- Pflegestufe I bis 384 €
- Pflegestufe II bis 921 €
- Pflegestufe III bis 1.432 €
