1 Allgemeine Grundlagen

1.1 Zentren für Alterstraumatologie

B. Bücking, R. J. Schulz

1.1.1 Rationale für eine interdisziplinäre Behandlung in der Alterstraumatologie

In einem Großteil der Kliniken weltweit und auch in Deutschland wurden und werden verunfallte Patienten in chirurgischen Kliniken oder Kliniken für Orthopädie behandelt. Im Bereich der Unfallchirurgie ist es selbstverständlich, dass polytraumatisierte Patienten interdisziplinär und multiprofessionell entsprechend ihres Verletzungsmusters behandelt werden. Auch in vielen anderen medizinischen Gebieten, z.B. der Tumormedizin, hat sich die interdisziplinäre Behandlung durchgesetzt.

Bei jüngeren Patienten mit einer Einfachverletzung ist eine alleinige Therapie in der Orthopädie-Unfallchirurgie zumeist ausreichend. Bei geriatrischen Traumapatienten ist die Konstellation jedoch häufig eine andere. Bei diesen Patienten bestehen mehr oder weniger ausgeprägte Komorbiditäten mit entsprechender Medikation und geriatrietypischen Merkmalen wie Mangelernährung und Sturzneigung. Als Nebenerkrankungen sind vor allem internistische sowie neurologische Erkrankungen wie Demenz, Depression und Delir zu nennen. Letztere haben z.B. bei Patienten mit proximalen Femurfrakturen eine Prävalenz von etwa 50% und einen unmittelbaren Einfluss auf die Akutbehandlung ▶ [10], ▶ [15]. Sie müssen daher erkannt und optimal behandelt werden. Neben der Mitbehandlung dieser Nebenerkrankungen gilt es, den sozialen Kontext der Patienten zu beachten und die damit verbundenen Ressourcen zu nutzen.

Die genannten Nebenerkrankungen und Umstände gefährden in Verbindung mit dem akuten Trauma die Selbsthilfefähigkeit der Patienten, die vor dem Unfall häufig noch gegeben war. Hauptziel der gesamten Therapie ist damit der Erhalt bzw. die Wiedererlangung der Selbsthilfefähigkeit der Patienten nach dem Unfall.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist eine adäquate Osteoporosetherapie und Sturzprophylaxe zur Sekundärprophylaxe.

Bei den verschiedenen Problemstellungen der Patienten erscheint der interdisziplinäre Behandlungsansatz für die Optimierung der Behandlung essenziell.

1.1.2 Historische Entwicklung der alterstraumatologischen Zentren

Eine interdisziplinäre Behandlung geriatrischer Traumapatienten gibt es schon seit vielen Jahren. Ausgehend von Großbritannien wurden bereits in den 1950er-Jahren erste interdisziplinäre unfallchirurgisch-geriatrische Behandlungsmodelle beschrieben ▶ [13]. Ende der 1970er-Jahre wurde in Nottingham ein Modell entwickelt, nach dem die geriatrischen Patienten mit proximaler Femurfraktur etwa 48 Stunden nach der operativen Versorgung auf eine geriatrische Station verlegt wurden ▶ [7]. Es bestand eine enge Kooperation zwischen den operierenden Chirurgen und den Geriatern mit gemeinsamen Visiten und gemeinsamer Stationsarbeit. Als ein Ergebnis konnte die Verweildauer der Patienten verkürzt werden. Zudem konnte ein größerer Teil der Patienten nach Hause entlassen werden und die Mortalität gesenkt werden.

Auch andere Kliniken machten ähnliche Erfahrungen. Schon damals wurde die Vermutung geäußert, dass der positive Effekt maximiert werden könnte, wenn die unfallchirurgisch-geriatrische Behandlung schon unmittelbar nach der Klinikaufnahme begonnen würde ▶ [21].

In den folgenden Jahren wurden weltweit verschiedene Modelle für die Akutbehandlung geriatrischer Traumapatienten entwickelt.

1.1.3 Unfallchirurgisch-geriatrische Kooperationsformen

Grundsätzlich ist eine Vielzahl unterschiedlicher unfallchirurgisch-geriatrischer Kooperationsformen denkbar. Verschiedene Faktoren beeinflussen die gemeinsame Behandlung auf lokaler Ebene. Die Unterschiede in den Gesundheitssystemen der einzelnen Länder machen Anpassungen nötig. Allein in den verschiedenen Bundesländern gibt es unterschiedliche Geriatriekonzepte, in denen der Schwerpunkt der Weiterbehandlung entweder auf das Akutkrankenhaus (§ 108/109 SGB V), eine weiterführende Rehabilitationseinrichtung (§ 11 SGB V) oder eine Mischung aus beidem gelegt wird ▶ [14]. Dies hat unmittelbaren Einfluss auf die Vergütung der Behandlung und damit auch auf die verschiedenen Kooperationsformen. Zudem bestimmen die Gegebenheiten in den einzelnen Kliniken die konkrete Umsetzung der interdisziplinären Behandlung. So befinden sich beispielsweise z.T. die Kliniken für Unfallchirurgie und Geriatrie an verschiedenen Standorten.

In allen bisher veröffentlichten Kooperationsmodellen lag der Fokus auf der Behandlung geriatrischer Patienten mit proximaler Femurfraktur. In Abgrenzung zur Standardbehandlung in der Unfallchirurgie mit internistischer Konsilmöglichkeit bis zur Entlassung in die Rehabilitation wurden von Kammerlander et al. 4 verschiedene Grundtypen der unfallchirurgisch-geriatrischen Kooperation während der Akutbehandlung zusammengefasst ▶ [18]:

Im Folgenden werden diese 4 verschiedenen Kooperationsformen näher beschrieben.

1.1.3.1 Behandlung in der Unfallchirurgie mit Konsultationsmöglichkeit durch einen Geriater

Dies ist das einfachste Kooperationsmodell, das u.a. von Naglie et al. beschrieben wurde ▶ [22]. Es muss lediglich ein Geriater zur Verfügung stehen, der bei Bedarf Konsile durchführt. Als problematisch ist dabei zu sehen, in welchen Fällen die Konsile initiiert werden, durch wen also der geriatrische Behandlungsbedarf erfasst wird. Eine zweite Frage ist, in welchem Zeitrahmen (z.B. am Wochenende, an Feiertagen und nachts) und in welcher Frequenz (1/Woche bis täglich) die Konsile stattfinden können. Vorteilhaft ist, dass der Aufwand überschaubar ist. Es ist z.B. möglich, dass die Konsile durch einen Geriater aus einer benachbarten Akutgeriatrie durchführt werden und dieser schon dabei die Patienten „kennenlernt“, die später in seiner Abteilung weiterbehandelt werden.