1 Zur Entwicklung des Monitorings in der Anästhesie

M. Goerig

1.1 Einführung

Die Durchführung von Narkosen ist schon immer mit einer Überwachung der Kranken verbunden gewesen. Auf Bedeutung dieser Maßnahme wies bereits Henry Jacob Bigelow in der ersten Mitteilung über die narkotische Wirkung eingeatmeter Ätherdämpfe hin, die William Morton am 16. Oktober 1846 am Massachusetts General Hospital öffentlich unter Beweis gestellt hatte. Während einer wenige Tage später durchgeführten Narkose beobachtete Bigelow eine bedrohliche Verlangsamung von Puls und Atmung, die ihn zu zielgerichteten therapeutischen Maßnahmen mit Unterbrechung der Ätherapplikation, Bespritzen von Kopf und Ohren mit kaltem Wasser und Einatmenlassen von Salmiakgeist veranlassten.

Bigelows Beobachtungsexpertise und seine detaillierte Schilderung des Erlebten lassen 2 Aspekte des später mit Apparaten realisierten Monitorings erkennen: Überwachungshilfsmittel sollen die 5 Sinne des Anästhesisten in ihrer Funktion ergänzen, nicht jedoch ersetzen. Der 2. Aspekt ist der, dass das Monitoring als ein Warnsystem aufgefasst werden sollte, um Informationen zu einem Zeitpunkt zu erhalten, bevor sich bedrohliche Gefahren ergeben.

Bigelows Bericht belegt darüber hinaus, dass die Überwachung Narkotisierter keine Entwicklung unserer Tage ist und es eine enge zeitliche, ja gegenseitige Beziehung der Fortentwicklung der Anästhesie und des Monitorings gibt. Nachhaltig haben die Fortschritte auf dem Gebiet des Monitorings zur Fortentwicklung der Anästhesie beigetragen, wie umgekehrt der Ausbau der Narkoseverfahren ohne die verbesserten Überwachungstechniken nicht möglich war.

1.2 Monitoring – ein komplexer Aufgabenbereich des Anästhesisten

Der Begriff „Monitoring“ beschreibt einen Aufgabenbereich, der in Lehrbüchern lange Zeit kaum berücksichtigt wurde. Die Gründe hierzu sind nicht nachvollziehbar, es war aber offenbar die Sorge, dass die apparative Überwachung zu einem Verlust der geforderten klinischen Expertise bei der „Kunst“ der Narkosedurchführung führen würde, denn es gibt zahllose Parameter, die von unseren Sinnen, nicht aber von einem Monitor erfasst werden können! Hinzu kommt die nicht näher beschreibbare „Intuition“ des klinisch erfahrenen Arztes.

Renommierte Anästhesisten brachten ihre Vorbehalte zu dieser sich abzeichnenden Entwicklung in der führenden deutschsprachigen Monografie Anfang der 1970er-Jahre wie folgt zum Ausdruck:

„Der Trend zur technischen Hypertrophie konzentriert sich in letzter Zeit auf Überwachungseinrichtungen. Tatsächlich gibt es einen Narkoseapparat, der hauptsächlich nur aus einer großen Säule mit elektronischen Verstärkern, Galvanometern und Direktschreibern besteht. Selbstverständlich ist jede Information über das Ergehen des Patienten wertvoll und in diesem Sinne ein gewisser technischer Aufwand für das Monitoring am Platz. Man täuscht sich nur leicht über den Wert der Informationen, die einem von den verschiedenen Hilfsmitteln zukommen“ ▶ [142].

Möglicherweise dachten die Autoren bei ihren Ausführungen an Heinz Oehmig, der gemäß Galileo Galileis Prämisse „Messen, was messbar ist, und messbar machen, was noch nicht gemessen werden kann“ die Entwicklung entsprechender Überwachungsgeräte zu seiner Lebensmaxime gemacht hatte ▶ [378] (▶ Abb. 1.1).

Die folgenden Ausführungen skizzieren einige historische Entwicklungen des perioperativen Monitorings. Sie zeigen, dass zahlreiche der heute überwachten Vitalparameter in ihrer Bedeutung schon von Ärztegenerationen vor unserer Zeit erkannt wurden und zu modernen Geräteentwicklungen führten, um unsere ärztliche Aufgabe „in somno securitas“ zu erfüllen.

1.2.1 Atmung und Puls

Ein Disput überschattet die Anfänge des perioperativen Monitorings: Müssen die Atmung oder der Puls überwacht werden? Eine Überwachung narkotisierter Patienten wurde von Anbeginn an gefordert und praktiziert ▶ [48]. Pioniere der Äther- und später der Chloroformnarkose machten sich diese Auffassung zu eigen, so auch Johann Ferdinand Heyfelder. Er bestand darauf, „unausgesetzt die Circulation und Respiration während der Narkose“ zu kontrollieren ▶ [378]. Die Richtigkeit seiner Forderung zeigte sich, als tödliche Narkosezwischenfälle bekannt wurden und in Todesbescheinigungen, so bei der am 28. Januar 1848 verstorbenen erst 15-jährigen Hanna Green festgestellt werden musste: „Died from the effects of chloroform“ ▶ [6].

Die Zwischenfälle führten zur Gründung sog. Chloroformkomitees, um mögliche Ursachen zu ermitteln und die Narkosedurchführung durch Handlungsempfehlungen sicherer zu machen. Rasch erkannte man, dass manche Ereignisse durch eine Überdosierung zunächst zum Aussetzten der Spontanatmung und dann zum Tode der Patienten geführt hatten. Einige Chirurgen verlangten daher, der Atmungskontrolle größte Beachtung zu schenken, während andere die Pulsüberwachung forderten. John Snow überprüfte beide Vitalparameter, ein Vorgehen, das sich durchsetzen sollte ▶ [409] (▶ Abb. 1.2).

1.2.2 Dokumentation von Vitalparametern

Seit 1894: Dokumentation von Vitalparametern narkotisierter Patienten auf „Ether Charts“.

Die Dokumentation von Vitalparametern narkotisierter Patienten auf einem Protokoll wird Ernest Amory Codman zugeschrieben ▶ [36]. Codman notierte 1894 auf einem zunächst „Operation Card“, später als „Ether Chart“ (▶ Abb. 1.3) bezeichneten Protokoll folgende Vitalparameter:

• Art der Operation

• Name des Chirurgen

• Beginn der Äthergabe

• Beendigung der Äthergabe

• Ätherverbrauch während der Narkose

• Angaben zur Medikamenteneinnahme vor Narkosebeginn

• einen Hinweis über den Umfang des Speichelflusses während der Narkose

• eine Mitteilung zum Zustand der Herzens

• Pulsverhalten während der Narkose

• Hinweise zur Atmung während der Narkose

Nachdem der amerikanische Chirurg Harvey Cushing während einer Europareise Scipione Riva-Roccis Blutdruckmessgerät gesehen hatte, dokumentierte er neben den bereits erwähnten Parametern zusätzlich die intraoperativen Blutdruckwerte alle 5 Minuten auf dem Protokoll (▶ Abb. 1.4). Später machte er noch Angaben zur Pupillengröße oder zur Körpertemperatur; Auffälligkeiten der postoperativen Phase wie Übelkeit oder Erbrechen wurden ebenfalls schriftlich festgehalten ▶ [103], ▶ [471].

Eine Erfassung der ermittelten Blutdruckwerte lehnten viele Kollegen zunächst ab, doch schon bald kam es zu einem Umdenken. Auslöser hierfür war das 1905 von Nicolai Korotkoff beschriebene Blutdruckmessverfahren mit dem Stethoskop, zählte doch die Auskultation von Patienten mit einem Hörrohr zu den wichtigsten „Insignien“ der ärztlichen Tätigkeit ▶ [102]. In Deutschland führte 1929 Helmut Schmidt die intraoperative Blutdruckmessung und Dokumentation auf einem „Narkosetafel“ genannten Protokoll ein ▶ [164], ▶ [368] (▶ Abb. 1.5). Eine größere Verbreitung hat sein Vorgehen nicht gefunden. Erst nach dem 2. Weltkrieg wurden intraoperative Blutdruckmessungen populär, wobei Jean Henleys Buchpublikation hierzu maßgeblich beigetragen hat ▶ [162].